慢性阻塞性肺疾病临床医师100问

1、什么是慢阻肺病？

答：慢阻肺病是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的中文简称，是一种常见的肺部疾病。慢阻肺病是一种可以预防和治疗的呼吸系统疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）。

2、慢阻肺病与肺气肿、慢性支气管有什么关系？

答：慢阻肺病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流阻塞，并且不能完全可逆时，则诊断为慢阻肺病。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流阻塞，则不能诊断为慢阻肺病。

3、慢阻肺病怎么预防？

答：慢阻肺病是一种可防可治的疾病，引起慢阻肺病的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，其中环境因素是我们预防慢阻肺病发病以及防止疾病进展的关键。

（1）戒烟：戒烟是降低慢阻肺病发生和延缓疾病进展的独立的、最简单有效的，且成本低效果好的方法。

（2）职业暴露因素：与职业相关的慢阻肺病能通过减少吸入有毒颗粒和气体来减轻或控制。

（3）室内/外空气污染：尽管室内/外污染被认为各有不同，但个人总接触量与慢阻肺病关系密切。降低室内/外空气污染带来的危险需要制定公共政策和加强患者保护措施。高危人群应避免在污染区域进行剧烈的户外活动。如果家中使用固体燃料烹饪，应加强通风系统。严重的慢阻肺病患者应留意空气质量报告，空气质量差时尽量避免外出。

4、如何诊断慢阻肺病？

答：出现呼吸困难（活动后气短、呼吸费力、憋气、气喘等表现）、长期咳嗽或咳痰的症状，尤其是存在危险因素，比如吸烟、在室内燃烧柴草做饭、取暖或者工作中接触粉尘的中老年人，都应该警惕慢阻肺病的可能。确诊慢阻肺病的金标准是肺功能检查。肺功能检查是一种简便易行、没有射线、对人体没有创伤、安全性高、可反复进行的物理检查方法，可以客观地判断有无气流受限。吸入支气管扩张剂后FEV₁/FVC<70%，可确定存在持续的气流受限，同时结合相应的症状和明显的危险接触因素，排除其他疾病，就可以诊断慢阻肺病。

5、进行肺功能检查有哪些注意事项？

答：肺功能检查是检测气流受限最为客观、重复性良好的指标，而且无创伤，随时可以进行测试。任何医疗中心都可以进行高质量的肺功能测定，所有关注慢阻肺病患者的医疗工作人员都应该充分利用肺功能。

进行肺功能检查的注意事项

准备

l 使用前，肺功能仪需要按常规校正；
l 肺功能数据应该有备份，或者能数字化显示呼气曲线以检测是否存在技术错误；或者能够自动快速检测不满意的结果及其相应原因；
l 操作者应该训练有素，技术熟练；
l 需告诉患者在做此检查时要用最大力气，以避免低估的数据导致错误诊断和治疗

支气管舒张试验

l 推荐吸入400μg短效β2-受体激动剂、160μg短效抗胆碱药物、或者二者联合；吸入短效β2-受体激动剂后10～15分钟，吸入短效抗胆碱药物，或者二者联合用药后30～45分钟后，重复测定FEV1

操作

l 肺功能操作技术应符合标准流程；
l 呼气容积/时间曲线应该是平滑的，避免不规则，吸气和呼气之间的暂停时间应＜1秒；
l 记录时间应足够长，以达到容量平台；在疾病严重时，这可能需要15秒以上；
l 应该从任意三条满意的曲线中选择FEV1和FVC最高值，而且三条曲线中FEV1和FVC值变异不应超过5%或150ml；
l 从满意的曲线中选择最大的FEV1和FVC，来计算FEV1/FVC比值*

评估

l 测量值应该与根据年龄、身高、性别和种族计算的相应参考值评估占预计值的百分比；
l 使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，可确定为存在气流受限

^*肺功能应该测定用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼气容积（FEV₁），并且计算二者比值（FEV₁/FVC）。有时使用FEV₁/SVC，FEV₁/VC用来代替FEV₁/FVC，但这在气流明显受限患者会导致比值偏低。肺功能指标应该基于年龄、身高、性别、种族等参考值做评估。

6、慢阻肺病一定要戒烟吗？

答：是的。吸烟是最常见和最容易识别的慢阻肺病致病因素。吸烟患者体内产生过量的生长因子，使得气道壁肌纤维组织增生，促进小气道气流受限的发生，最终导致闭塞。被动吸烟也可引起慢阻肺病的发生，应不断反复的劝诫所有吸烟患者戒烟，并倡导全民戒烟。

7、慢阻肺病药物治疗为何多以吸入药物为主？为什么长效优于短效？

答：吸入治疗是指药物以气溶胶的形式，通过吸入直接作用于气道的治疗方法，慢阻肺病药物治疗时优先选择吸入治疗。呼吸系统是与外界密切相通的系统，可以借助于吸气动作吸入药物，呼吸道黏膜及黏膜下富含多种药物和神经受体，肺泡表面积巨大，便于吸入药物的吸收。慢阻肺病的病变部位在呼吸道，吸入药物可直接作用于气道，而不必使药物受口服时生物利用度和肝脏首过效应的影响，因此作用更直接，局部作用强，起效更迅速，所需药物剂量小，全身性不良反应明显减少，是一种更为理想的给药方法。

支气管舒张剂是慢阻肺病症状管理的核心药物，长效β₂-受体激动剂和长效抗胆碱能药物优于短效剂型，除非患者仅有偶发呼吸困难。长效吸入支气管舒张剂使用方便，增加患者依从性，而且与短效支气管舒张剂相比，可更加有效的持续症状缓解，可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善症状和健康情况。

8、哪些因素影响吸入药物治疗效果？

答：吸入装置的正确使用是保证吸入治疗有效的关键。吸入方法的正确与否和疗效的关系十分密切，但是有相当多的慢阻肺病患者（特别是不识字者和老年人）由于吸入过程中的操作方法不正确而使药物不能沉积在下呼吸道，影响了临床疗效，所以掌握正确的使用方法至关重要。

慢阻肺病患者吸入装置使用技术不佳的决定因素包括：年龄、使用多个装置、未接受过吸入装置的使用技术培训等。吸入装置使用中的主要错误是吸入流速、吸入持续时间、协调性、剂量准备、吸入前的呼气动作，以及吸入药物后的屏气不规范。所以在处方吸入装置时，必须加强患者教育，提供指导和示范正确的吸入技术，慢而深的吸气和给药后的屏气（最好达10秒钟）对于吸入药物在下呼吸道的沉积非常重要，实施“教回”方法（要求患者演示如何使用装置）可以提高部分患者吸入方法的正确性；在每次复诊时应再次检查患者能否继续正确的使用吸入装置；并且在得出当前治疗需要调整的结论前，应该先评估吸入装置使用技术和治疗的依从性。其他影响吸入药物治疗效果的因素还包括：①患者吸气压力越愈大、吸气量越大，药物在下呼吸道和肺泡内的沉积量越多；②吸入药物微粒直径决定其在气道内的沉积部位，微粒直径＞10μm几乎100%沉积于口咽部，微粒直径5～10μm大部分沉积于上呼吸道，微粒直径1～5 μm易于沉积在下呼吸道和肺泡内，微粒直径＜1μm吸入肺内后又随呼出气排出，难以沉积肺内；③通过不同的吸入装置被吸入到下呼吸道的药物比例是不同的，压力型定量手控气雾剂（pMDI），药物在下呼吸道和肺泡的沉积率9%～11%，pMDI +储雾罐沉积率为20%，准纳器的沉积率为14%，都保的沉积率为30%。