Clinical Year in Review聚焦肺癌：从早期筛查困境到精准诊疗突破，肺癌管理迈向整合与个体化

Clinical Year in Review聚焦肺癌：从早期筛查困境到精准诊疗突破，肺癌管理迈向整合与个体化

本年度ATS肺癌专题系统回顾了最具临床影响力的研究进展，年度主线可概括为：并非颠覆性发现，而是优化、实施与个体化。核心议题包括筛查环节的实施失败与破局、更安全的诊断路径、基于风险的选择性降期、CheckMate 816与DeLLphi-304为代表的生存获益，以及日益扩展的生存者关注。

一、肺癌筛查：筛查参与率不足是当前最大的错失良机

低剂量CT（LDCT）可降低肺癌死亡率约20%，但真实世界筛查参与率远低于理想水平。如何将证据转化为人群获益，是年度核心议题。

本次报告重点介绍了一项发表于JAMA的研究“Lung Cancer Deaths Prevented and Life-Years Gained From Lung Cancer Screening”。该研究利用2024年美国全国健康访谈调查数据，纳入50-80岁有吸烟史人群，估算三种场景下的5年获益：当前筛查参与率、100%覆盖合格人群（符合USPSTF 2021标准）、以及扩大至不合格但有吸烟史人群。结果显示，2024年筛查合格人群中实际完成LDCT的比例仅为18.7%。若将参与率提升至100%，可额外预防29,690例肺癌死亡，获得482,410生命年，其获益为仅扩大筛查范围（纳入戒烟>15年者）的3倍。

临床启示：筛查参与率不足已成为肺癌防治中最大的错失机会。核心矛盾并非指南标准过窄，而是符合标准者绝大多数未被覆盖。呼吸科医生作为高危人群的首要接触点，应主动识别并促进筛查。应主动推动系统优化，而非无条件放宽入组标准。

二、肺癌诊断：导航支气管镜成为外周肺结节活检更安全的一线选择

外周肺结节的活检长期面临准确性与安全性的两难抉择。CT引导下经胸壁针吸活检（TTNA）虽诊断率较高，但气胸风险达20%-30%，部分患者需留置胸管或住院观察。随着导航支气管镜技术的成熟，是否可以在不牺牲诊断准确性的前提下显著降低操作风险。

本次报告重点介绍了一项发表于N Engl J Med的VERITAS研究。该多中心随机非劣效试验纳入直径10-30mm的中高危外周肺结节患者，比较电磁导航支气管镜与TTNA的诊断效能。主要终点为诊断准确性（非劣效界值为10个百分点），；次要终点包括气胸等并发症。结果显示：导航支气管镜组诊断准确率为79.0%，TTNA组为73.6%（非劣效性P=0.003）；气胸发生率分别为3.3% vs 28.3%，需胸管引流或住院者分别为0.8% vs 11.5%。

临床启示：导航支气管镜在诊断准确性上非劣效于TTNA，同时将气胸风险降低约8倍。在结节位置适合、设备可及的前提下，导航支气管镜已从“备选”跃升为“首选一线”。该诊断路径的转型提示，选择活检方式时，不仅应考虑“能否取到组织”，更应同等重视“以何种代价取到组织”。

三、肺癌分期：基于影像表型的选择性降期——磨玻璃成分为主肺腺癌无需常规纵隔淋巴结清扫

对于早期非小细胞肺癌，系统性纵隔淋巴结清扫（LND）或采样长期以来是标准术式，旨在消除潜在转移并实现准确分期。然而，这一做法需清除包括转移性和非转移性在内的多组淋巴结，可能带来纵隔结构损伤、术后乳糜胸、复发性喉神经损伤等严重并发症。随着影像学技术的发展，一个关键问题逐渐浮现：对于影像学表现为惰性特征的肺癌（如磨玻璃成分为主），其淋巴结转移风险是否低到无需常规纵隔LND？这一问题直接关系到手术创伤、并发症控制及患者生活质量。

本次报告重点介绍了一项我国陈海泉教授团队发表于J Clin Oncol的III期随机对照试验（ECTOP-1009）。该研究纳入302例cT1N0M0（≤3cm）、磨玻璃成分为主的浸润性肺腺癌患者，比较系统性LND与不清扫纵隔淋巴结两组。主要终点为3年无病生存期。预设终止条件：若两组均无淋巴结转移且LND组出现危及生命的并发症，则提前终止。期中分析显示，两组均未发现淋巴结转移（0/302）。不清扫LND组手术时间更短（74 vs 109分钟）、出血更少（44 vs 82 mL）、住院更短（3.9 vs 4.5天），且无清扫相关并发症；LND组发生乳糜胸1例、大出血1例。试验因零转移事件和安全性考量提前终止。

临床启示：对于实体瘤成分比（CTR）≤0.5（薄层CT上以磨玻璃成分为主）的cT1N0M0肺腺癌，纵隔淋巴结转移风险趋近于零，无需常规LND。避免LND可减少手术创伤、加速康复，且不增加复发风险。该研究挑战了“所有早期肺癌均需系统性LND”的传统观点。需注意，此结论不适用于实性结节或以实性成分为主的肿瘤。

四、治疗：围手术期免疫治疗与小细胞肺癌的双重生存突破

在2025-2026年度的肺癌治疗领域，两项III期研究分别改写了可切除非小细胞肺癌（NSCLC）和复发小细胞肺癌（SCLC）的生存格局。前者证实新辅助免疫化疗在NSCLC中可带来5年总生存获益，后者则首次在复发性SCLC中实现了相较于化疗的总生存突破。

（一）可切除NSCLC：新辅助纳武利尤单抗联合化疗改善5年OS

CheckMate 816研究最终OS分析发表于N Engl J Med。纳入358例IB-IIIA期可切除NSCLC，随机接受3周期纳武利尤单抗联合化疗或单纯化疗。中位随访68.4个月，联合组5年OS率显著更高（65.4% vs 55.0%，HR=0.72，P=0.048）。达到病理完全缓解者5年OS达95.3%，术前ctDNA清除者达75.0%。新辅助治疗未影响手术可行性（83% vs 75%）。该研究正式确立了该方案作为可切除NSCLC的标准治疗选择。pCR和ctDNA清除是强有力的预后标志物，可用于指导术后辅助治疗决策（如pCR者可能免于进一步免疫治疗）。这一研究的意义在于，它正式确立了新辅助纳武利尤单抗联合化疗作为可切除IB-IIIA期NSCLC的标准治疗选择。

（二）复发SCLC：Tarlatamab确立二线治疗新标准

小细胞肺癌（SCLC）是一种侵袭性强、早期复发率高的肺癌亚型。在初始铂类化疗后出现疾病进展的患者，治疗选择极为有限，传统二线化疗的中位总生存期仅约8个月，数十年来鲜有突破。Tarlatamab是一种靶向DLL3/CD3双特异性T细胞衔接器（bispecific T cell engager，BiTE）的抗体，此前已获加速批准。其在III期试验中能否确证优于化疗的生存获益，是2025-2026年度的另一项重磅进展。

DeLLphi-304研究发表于N Engl J Med。纳入509例铂类化疗后进展的SCLC，随机接受Tarlatamab或化疗。Tarlatamab组中位OS显著延长（13.6 vs 8.3个月，HR=0.60，P<0.001），12个月生存率53% vs 37%。≥3级不良事件发生率更低（54% vs 80%）。细胞因子释放综合征（CRS）是Tarlatamab的主要免疫相关不良事件，大多为1-2级。Tarlatamab是首个在复发性SCLC中优于化疗的疗法。

五、生存者管理：手术之后——肺癌幸存者的第二原发癌风险

随着治疗进步，越来越多肺癌患者获得长期生存，但手术治疗之后风险仍在。发表于JAMA Netw Open的队列研究纳入496例根治性治疗后无病生存≥12个月的I-III期NSCLC幸存者，中位随访71.6个月。结果：复发率为13.5%，而第二原发癌发生率高达23.4%（新发肺癌15.5%，非肺第二原发癌7.9%）。非肺第二原发癌中位诊断时间52.3个月（约4.4年）。遗传性综合征/致病性胚系变异与风险显著相关（SHR=10.76），而吸烟包年数无关联。

临床启示：肺癌幸存者管理不应止于定期胸部CT，而应扩展为全生命周期照护。有家族史或年轻发病者应考虑遗传咨询和胚系检测。

六、年度进展的总体启示

综合ATS 2026肺癌专题，年度趋势清晰：筛查的核心矛盾从“证据不足”转向“实施不力”；诊断路径更安全精准，气胸风险降至3.3%；分期走向基于影像表型的选择性降期；治疗迎来双重生存突破；生存者管理发现第二原发癌风险远超复发风险。

从奥兰多传递的信息明确：肺癌结局的差距不再源于我们不知道什么，而是源于我们未能实施什么。肺癌诊疗正在进入精细化、个体化和全程化的新时代。

李为民教授团队：本届大会上，基于液体活检与多模态整合的精准监测策略取得重要突破。四川大学华西医院李为民团队报道了LunaCAM-Plus分类器，基于血浆cfDNA甲基化特征构建无创肺结节恶性评估模型，在独立测试队列中AUC达0.851，特异性0.93，为肺癌早筛提供了高特异性分子工具。在术后复发预测方面，MAGIC-Recur模型整合临床、影像组学及56基因panel靶向测序数据，采用图Transformer建模基因相互作用网络，预测I期NSCLC术后复发的AUC-ROC达0.8924，且成功识别STK11、MET等关键预后基因，展示了多模态深度学习在动态分子监测中的潜力。此外，围绕器官特异性转移，单细胞与bulk测序揭示原发肺腺癌中预先存在的骨转移（EXT1/PVT1/RANBP17模块）与胸膜转移（SOX4/FGF13/MACC1模块）基因表达程序，并发现CXCL10?巨噬细胞驱动的微环境模块CM04支持骨趋向性生态系统，为MRD溯源及转移干预提供了新视角。这些研究共同推动肺癌从静态影像评估走向基于ctDNA/MRD、多组学及AI融合的动态精准监测新时代。