近日，由美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP）和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》，刊登于《临床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2009，49（3）：325]杂志。该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测（TDM）、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、药效学和安全性的意见制订，仅适用于成人患者。

美国：多个学会联合推出新指南

    用药剂量

    万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算（15~20 mg/kg，1次/8~12小时），包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量，以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比，持续输注并不能有效改善患者预后。（证据等级Ⅱ，推荐强度 A）

峰浓度与谷浓度
    检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用的方法。万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前，即血药浓度达稳态时进行检测。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

避免发生耐药
    研究表明，金黄色葡萄球菌（简称：金葡菌）暴露于万古霉素谷浓度＜10 mg/L时可产生具有万古霉素中介金葡菌（VISA）样特点的菌株，因此推荐其血药谷浓度应保持在＞10 mg/L，以避免发生耐药。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

血药谷浓度与剂量调整
    为了提高药物的组织渗透能力，以增加达到最佳血药浓度的可能，并改善复杂性感染（如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性金葡菌肺炎）的临床预后，推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15~20 mg/L。如果最低抑菌浓度（MIC）＜1 mg/L，万古霉素谷浓度在该范围内，绝大多数患者可达到曲线下面积与最小抑菌浓度比值（AUC/MIC）＞400。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）
    对于重症感染者，为了快速达到AUC/MIC＞400，可考虑予以25~30 mg/kg的负荷剂量。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）
    对于肾功能正常（肌酐清除率为70~100 ml/min）者，当万古霉素MIC≥2 mg/L时，常规剂量不能达到AUC/MIC＞400，则应考虑替代治疗。对于大部分肾功能正常者，当MIC＜1 mg/L时，万古霉素剂量为15~20 mg/kg，1次/8~12小时，可达到建议的谷浓度。应当注意的是，目前所用的剂量调整对照表并非为达到这些目标终点设计，因此推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1 g（例如1.5 g和2 g）时，输注时间应延长至1.5~2个小时。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）

药物毒性
    有关万古霉素毒性和血药浓度之间存在直接因果关系的资料有限、混杂因素多，甚至现有资料相互矛盾，肾毒性的定义不一致，难以判定用万古霉素和发生肾功能变化事件的先后次序。如果患者应用万古霉素数日后，有多次（至少连续2~3次）明确的血清肌酐值升高（与基线值相比增高0.5 mg/dl或＞50%，以幅度大者为准），且没有其他解释原因，则可认定为万古霉素肾毒性。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）

监测血药浓度以减少中毒

    现有证据不支持监测万古霉素峰浓度以减少肾毒性的发生。（证据等级Ⅰ，推荐强度A）
    通过监测万古霉素的谷浓度以减少肾毒性，特别适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在15~20 mg/L或具有发生肾毒性危险的患者，例如同时应用有肾毒性药物者。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）
    对于肾功能不稳定（肾功能恶化或显著改善）的患者和接受长期治疗（＞3~5天）的患者，推荐监测血药浓度。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）
    所有接受万古霉素长期治疗的患者，在接受第4次给药之前，应至少监测1次稳态血药谷浓度。对于短期治疗（＜5天）或低强度治疗（目标谷浓度＜15 mg/L）的患者，不推荐频繁监测，即在第4次给药前监测谷浓度多于1次。（证据等级Ⅱ，推荐强度B）
    支持万古霉素谷浓度持续维持在15~20 mg/L的安全性资料有限。若要达到该目标浓度，对血液动力学稳定的患者推荐每周监测1次谷浓度。对于血液动力学不稳定者，应增加监测谷浓度次数（部分患者应每天监测），以预防出现药物毒性。精确的监测频率通常根据临床情况确定。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）
    比较万古霉素连续给药和间断给药所致毒性的资料, 结果相互矛盾，因此不做推荐。不推荐监测万古霉素血药浓度以预防耳毒性，因为万古霉素单药治疗时该毒性罕见，且和万古霉素血药浓度无相关性。当应用其他耳毒性药物时，如氨基糖苷类抗生素时，监测该类药物浓度尤为重要。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）