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聚焦万古霉素治疗金葡菌感染

来源 作者 添加时间 2012/1/17 点击次数 9889

近日,由美国感染病学会(IDSA)、美国卫生系统药师学会(ASHP)和感染病学药师学会(SIDP)的联合专家组共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》,刊登于《临床感染性疾病》[Clin Infect Dis 2009,49(3):325]杂志。该指南系根据万古霉素给药剂量、药物浓度监测(TDM)、患者预后的循证医学证据和专家组关于其药动学、药效学和安全性的意见制订,仅适用于成人患者。

美国:多个学会联合推出新指南

    用药剂量

    万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算(15~20 mg/kg,1次/8~12小时),包括肥胖患者。然后根据实际血药浓度调整剂量,以获得目标治疗浓度。与间断给药方案相比,持续输注并不能有效改善患者预后。(证据等级Ⅱ,推荐强度 A)

峰浓度与谷浓度

    检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性最精确和最实用的方法。万古霉素血药谷浓度应在第4次给药之前,即血药浓度达稳态时进行检测。(证据等级Ⅱ,推荐强度B)

避免发生耐药
    研究表明,金黄色葡萄球菌(简称:金葡菌)暴露于万古霉素谷浓度<10 mg/L时可产生具有万古霉素中介金葡菌(VISA)样特点的菌株,因此推荐其血药谷浓度应保持在>10 mg/L,以避免发生耐药。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)

血药谷浓度与剂量调整
    为了提高药物的组织渗透能力,以增加达到最佳血药浓度的可能,并改善复杂性感染(如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性金葡菌肺炎)的临床预后,推荐万古霉素血药谷浓度应维持在15~20 mg/L。如果最低抑菌浓度(MIC)<1 mg/L,万古霉素谷浓度在该范围内,绝大多数患者可达到曲线下面积与最小抑菌浓度比值(AUC/MIC)>400。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)
    对于重症感染者,为了快速达到AUC/MIC>400,可考虑予以25~30 mg/kg的负荷剂量。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)
    对于肾功能正常(肌酐清除率为70~100 ml/min)者,当万古霉素MIC≥2 mg/L时,常规剂量不能达到AUC/MIC>400,则应考虑替代治疗。对于大部分肾功能正常者,当MIC<1 mg/L时,万古霉素剂量为15~20 mg/kg,1次/8~12小时,可达到建议的谷浓度。应当注意的是,目前所用的剂量调整对照表并非为达到这些目标终点设计,因此推荐个体化的剂量调整并验证是否达到目标血药浓度。当每次剂量超过1 g(例如1.5 g和2 g)时,输注时间应延长至1.5~2个小时。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)

药物毒性
    有关万古霉素毒性和血药浓度之间存在直接因果关系的资料有限、混杂因素多,甚至现有资料相互矛盾,肾毒性的定义不一致,难以判定用万古霉素和发生肾功能变化事件的先后次序。如果患者应用万古霉素数日后,有多次(至少连续2~3次)明确的血清肌酐值升高(与基线值相比增高0.5 mg/dl或>50%,以幅度大者为准),且没有其他解释原因,则可认定为万古霉素肾毒性。(证据等级Ⅱ,推荐强度B)

监测血药浓度以减少中毒

    现有证据不支持监测万古霉素峰浓度以减少肾毒性的发生。(证据等级Ⅰ,推荐强度A)
    通过监测万古霉素的谷浓度以减少肾毒性,特别适用于接受大剂量治疗以持续维持谷浓度在15~20 mg/L或具有发生肾毒性危险的患者,例如同时应用有肾毒性药物者。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)
    对于肾功能不稳定(肾功能恶化或显著改善)的患者和接受长期治疗(>3~5天)的患者,推荐监测血药浓度。(证据等级Ⅱ,推荐强度B)
    所有接受万古霉素长期治疗的患者,在接受第4次给药之前,应至少监测1次稳态血药谷浓度。对于短期治疗(<5天)或低强度治疗(目标谷浓度<15 mg/L)的患者,不推荐频繁监测,即在第4次给药前监测谷浓度多于1次。(证据等级Ⅱ,推荐强度B)
    支持万古霉素谷浓度持续维持在15~20 mg/L的安全性资料有限。若要达到该目标浓度,对血液动力学稳定的患者推荐每周监测1次谷浓度。对于血液动力学不稳定者,应增加监测谷浓度次数(部分患者应每天监测),以预防出现药物毒性。精确的监测频率通常根据临床情况确定。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)
    比较万古霉素连续给药和间断给药所致毒性的资料, 结果相互矛盾,因此不做推荐。不推荐监测万古霉素血药浓度以预防耳毒性,因为万古霉素单药治疗时该毒性罕见,且和万古霉素血药浓度无相关性。当应用其他耳毒性药物时,如氨基糖苷类抗生素时,监测该类药物浓度尤为重要。(证据等级Ⅲ,推荐强度B)
 

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