美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中有29.64万例死亡，23.60万例PTE和37.64万例症状性DVT。在致死性病例中，有60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗，其中早期诊断、规范治疗是降低VTE相关的致残率和病死率的关键。在我国漏诊、误诊率情况更为严重，几乎达到九成以上，因此尽早获取国人PTE-DVT的流行病学基线资料，探讨与国人VTE发生相关的遗传机制，进行凝血、纤溶和血管内皮相关的基础研究，探索出适宜于国人的诊断和治疗方案至关重要。

1．关于PTE的诊断手段评价——PIOPTED系列研究：在肺动脉造影技术出现之前，唯一能够明确或排除PTE诊断的手段就是肺动脉血栓摘除术。二十世纪60年代出现的肺动脉造影技术可以提供精确的PTE影像依据，从而成为诊断PTE的“金标准”。然而由于肺动脉造影费用较高，且伴有潜在的并发症，同时并不是所有医院都能拥有进行此项技术所要求的特殊的设备和专业技术人员，在一定程度上限制该技术的应用。二十世纪60—70年代出现的肺通气/灌注显像(V/Q显像)以其具有无创性，并发症少的优势在许多医院投入使用，逐渐替代肺动脉造影并成为诊断PTE最常用的手段。

通气/灌注显像在PTE诊断中的地位确定还得归功于二十世纪90年代开展的PTE诊断前瞻性研究（ProsPTEctive Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis ，PIOPTED）。该研究是以肺动脉造影（pulmonary arteriography, PA）作为诊断PTE的参比手段，评价不同检查手段，特别是核素检查的敏感性与特异性，由此，提出了为目前广为采用的核素诊断标准。

2001年-2005年由美国国立心肺血液研究所资助的前瞻性多中心研究项目PIOPEDII充分评价了CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary arteriography，CTPA)-CT静脉造影（CT venography-CTV）在PTE-DVT诊断中的价值。PIOPEDII研究[D1] 通过联合应用不同参比检测手段，包括V/Q扫描、肢体加压静脉超声检查、肺动脉造影数字减影（DSA）和静脉造影（CV）确立PTE的诊断，并以V/Q扫描作为参比确诊手段，重点评价对比了单独应用多探头螺旋CTPA与多探头螺旋CTPA 联合盆腔和股静脉CTV在PTE诊断中的价值，得出了关于PTE诊断的里程碑式的研究结果，即CTPA诊断PTE的特异性为96%，灵敏度为83%； CTPA-CTV诊断的特异性为95%，灵敏度为90%。从而证实了CTPA和CTPA-CTV诊断PTE的价值优于肺通气灌注扫描。

基于PIOPTEDI、PIOPTEDII以及其他研究基础， PIOPEDII研究者建议对所有疑诊PTE，应根据临床评分表对其进行临床可能性评估，并进行D-dimer检测。如果临床评估可能性低且D-dimer阴性，PTE可排除。如果不能排除，大多数研究者建议施行CTPA-CTV。对孕妇或哺乳期妇女，考虑到射线辐射的因素，部分研究者倾向于选择V/Q扫描而非CTPA-CTV 。PIOPTED Ⅲ 研究亦正在进行当中，其目的是比较磁共振（MRI）扫描和CTPA对PTE诊断的敏感性和特异性差异，评价MRI的诊断价值。研究中特别强调技术操作人员的技术对影像质量的影响，另外，由于吸气屏气时间长，MRI只限于那些肺功能正常的患者。

2．关于PTE的治疗学系列研究：在治疗方面，PTE溶栓治疗的指征把握、如何降低手术后VTE致死致残率仍是研究的热点问题；抗凝药物治疗是PTE-DVT的基础治疗手段，传统的抗凝药物如普通肝素、低分子肝素和华法林的应用已有相当长的一段时间，而出血问题、监测问题、如何更方便地使用始终是临床医生所关注的焦点；新型抗凝药物的开发近年来也取得了重要进展。

在治疗方面，PTE溶栓治疗的指征的把握仍是争论的焦点问题，目前一项针对次大面积PTE溶栓治疗的大规模国际多中心研究正在进行中。抗凝药物治疗是PTE-DVT的基础治疗手段，更加安全、方便、有效的新型抗凝药物也在不断地得以开发。随着抗凝治疗药物和技术的不断进展，临床抗凝治疗水平有望进一步提高。

2008年6月美国胸科医师学院（American College Chest physician, ACCP）再次召开抗栓治疗专家共识会议并发表了第8次《ACCP关于预防和治疗血栓形成的抗栓和溶栓治疗指南》，其中包括了一系列抗凝、溶栓治疗和VTE预防的指导性文件，代表了近年来国际上在溶栓与抗栓治疗领域的最新进展。

1．新版指南的主要变化：新版指南在以前指南的基础上做了全面更新，包括对静脉和动脉血栓（包括冠状动脉、脑、周围动脉）处理的循证医学证据。指南同时关注了儿童以及妊娠相关的抗栓问题，抗凝治疗过程中患者需要进行其他有创操作时的过度治疗问题，肝素诱发的血小板减少症（HIT）问题等；介绍了目前常用的抗凝药物（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、水蛭素、比伐卢定、阿加曲班等）、抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷、抵克力得、双嘧达莫、GP IIb/Ⅲa拮抗剂）、溶栓药物（链激酶、组织纤溶酶原激活剂、组织纤溶酶原激活剂类似物等）的药理学原理；对抗凝及抗血小板药物的推荐剂量及临床监测问题。

2．新版指南的建议分级体系：与目前ACCP所有其他指南所采用的分级体系一致，与其他指南制定机构所广泛采用的分级系统相似，第8版指南的建议分级体系较前略有修改 。根据这一体系，证据的质量分为A、B、C级，根据风险效益比将推荐建议强度分为1、2级。指南的推荐意见来源于大量设计良好的随机临床研究。每一版指南中推荐建议的总数以及1A级突推荐建议的数量均较前有明显增加。每一个推荐意见对应一个明确的研究问题，统计学专家组对相关问题的证据进行系统查询。对所有随机试验或观察性研究的质量分级进行标准化，对证据质量以及推荐建议分级标准也更加明确和严格。

所有推荐建议的形成必须遵循一定的利益基础，这些利益基础将指导如何去权衡利益与风险，比如如何权衡避免血栓形成事件的发生与促进出血的相关问题等。患者群体的利益是制定指南所考虑的最重要的问题。

3．新版指南中关于VTE的推荐要点：（1） 关于VTE的溶栓治疗：对所有PTE患者，应进行快速的危险分层。对于明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗，除非存在出血的主要禁忌证。由于可能发生不可逆性的心源性休克，溶栓治疗应尽快实施。对于某些高危患者，即使无低血压，如经评估出血风险较小，仍建议给予溶栓治疗。是否采取溶栓治疗取决于临床医生对PTE的严重程度、患者预后及出血风险的评估。对于大部分合并PTE的患者，不推荐用溶栓治疗。对于急性PTE的患者，给予溶栓药物时，推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药。对于急性PTE患者，给予溶栓药物时，推荐短程给药（如2小时滴注）而不是长程给药（如24小时滴注）。

对于某些广泛的急性近端DVT患者（例如髂股静脉 DVT，症状<14天，机体功能状态良好，预期生存时间≥1年），如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议可以进行经静脉导管溶栓，可减少DVT的急性症状和降低栓塞后死亡率。急性DVT患者，在成功进行经导管溶栓治疗后，建议用球囊血管成形术和支架来纠正潜在的静脉损伤。如技术水平等条件允许，建议药物联合机械溶栓（如碎栓和/或抽吸血栓），优于单独应用经导管溶栓，可缩短治疗时间。急性DVT，在成功进行经导管溶栓治疗后，推荐进行常规抗凝治疗。（2） 关于VTE的抗凝治疗：对于确诊的PTE患者，推荐以下短期治疗方案：皮下注射LMWH，静脉注射UFH，监测条件下的皮下注射UFH，固定剂量的皮下注射UFH，或者皮下注射Fondaparinux，而不能没有这些急性期的治疗。对于临床高度怀疑PTE的患者，推荐在等待诊断试验的结果同时进行抗凝治疗。对于急性PTE的患者，推荐初始应用LMWH、UFH，或者Fondaparinux治疗至少5天，直至INR≥2.0并持续时间达到24小时。对于急性PTE的患者，推荐从治疗的第一天便给予VKA并重叠LMWH、UFH，或者Fondaparinux治疗，而不是延迟应用VKA治疗（Grade 1A）。对于急性PTE患者，如果选择应用静脉注射UFH进行治疗，推荐在给予负荷剂量UFH（80U/kg或者5000U）后，续贯静脉输入UFH（开始18 U/kg/h或者1300 U/h），并且根据APTT调整UFH剂量。其目的是使APTT延长时间和血浆肝素水平保持一致，即通过amidolytic酶所检测到抗Ⅹa活动度在0.3~0.7 IU/ml范围。不推荐整个治疗过程中仅给予静脉推注负荷剂量而无续贯给药，也不建议不进行抗凝监测而盲目地抗凝治疗。对于急性PTE的患者，如果选择监测条件下皮下注射UFH治疗，推荐初始剂量是17500U，或者根据体重调整的剂量250U/kg，一日两次。同时根据APTT调整UFH剂量。其目的是使APTT延长时间和血浆肝素水平保持一致，即通过amidolytic酶所检测到抗Ⅹa活动度在0.3~0.7 IU/ml范围。不推荐整个治疗过程中仅给予静脉推注负荷剂量而无续贯给药，也不主张不进行监测而盲目地抗凝治疗。对于急性PTE的患者，如果选择固定剂量不用监测的皮下注射UFH治疗，推荐在初始剂量333U/kg后，根据患者体重续以每日两次250U/kg治疗。对于急性非大面积PTE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予LMWH作为初始治疗。而对于急性大面积PTE患者，由于皮下注射可能影响药物吸收以及患者可能进行溶栓治疗；因此，相对于皮下注射LMWH、 Fondaparinux或者UFH，更建议应用静脉注射UFH。对于接受LMWH治疗的急性PTE患者，不推荐常规监测抗Ⅹa因子水平。对于合并严重肾功能衰竭的急性PTE的患者，相比LMWH，更推荐应用UFH。（3）关于VTE的预防：推荐所有综合性医院建立正式的、有效的VTE预防方案。推荐各医院的血栓预防方案均以书面形式建立，并在全院内统一实施。推荐应用能够持续有效的血栓预防方案，包括应用计算机决策支持系统，预先印制工作规则，以及定期的审核和反馈。不推荐通过诸如分发学习材料或组织学习班等被动方式作为单独的血栓预防方案。

关于机械性血栓预防措施，推荐机械性血栓预防措施主要用于高出血风险患者，或者在应用抗凝药物的基础上的辅助应用。对于应用机械性血栓预防措施的患者，推荐给予密切的关注，以确保患者能够正确的坚持应用。对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE。

关于抗凝剂的剂量，对于任何一种抗凝剂，均推荐临床医生遵从生产厂家在药品说明书中建议的剂量。在应用经肾代谢的抗凝剂如LMWH、fondaparinux等时，必须慎重考虑肾功能的情况，以决定是否应用及应用剂量，尤其是老年人、糖尿病患者以及高出血风险的患者。在上述情况下，推荐采用以下方法中的一种：当患者存在肾功能损害时避免应用可造成体内蓄积的抗凝剂，应用低剂量的抗凝剂，监测药物体内水平或抗凝效果。（4）关于围手术期的抗凝治疗问题：对于术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围的患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，以确保充足的时间使INR达到正常。对于术前需暂时停用VKA的患者，推荐术后12-24小时（当晚或第二天清晨）止血功能基本恢复后重新开始VKAs治疗。对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（≥1.5）的患者，建议给予小剂量（如1-2mg）口服维生素K以使INR达正常值。对于有人工心脏瓣膜、心房纤颤（AF）或VTE并存在高血栓栓塞风险的患者，推荐暂停VKA期间予治疗剂量的皮下注射（SC）LMWH或静脉注射（IV） UFH过度治疗；更建议应用治疗剂量的SC LMWH，而不是IV UFH。对于有人工心脏瓣膜、AT或VTE并存在中度血栓栓塞风险的患者，建议停用VKA期间予治疗剂量的SC LMWH或治疗剂量的IV UFH过渡抗凝或小剂量的SC LMWH；更建议治疗剂量的SC LMWH，而不是其他方案。对于有人工心脏瓣膜、AT或VTE并存在低度血栓栓塞风险的患者，建议小剂量SC LMWH或无过度治疗优于治疗剂量的SC LMWH或IV UFH。潜在的价值及选择：对于中高危血栓栓塞患者，推荐建议反映了相对高的预防血栓栓塞价值及相对低的预防出血价值；对低危血栓栓塞患者，该推荐建议反映了相对高的预防出血价值及相对低的预防血栓栓塞价值。

对于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂。对于进行较小的牙科操作的接受阿司匹林治疗的患者，推荐围操作期间继续服用阿司匹林。对于进行较小的皮肤科操作的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs。对于进行较小的皮肤科操作的接受阿司匹林治疗的患者，推荐围操作期间继续服用阿司匹林。对于进行白内障摘除的接受VKAs治疗的患者，推荐操作期间继续服用VKAs。对于进行白内障摘除的接受阿司匹林治疗的患者，推荐围操作期间继续服用阿司匹林。对于接受VKAs抗凝治疗同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应的患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉输注或口服。为更快逆转抗凝效应，建议除小剂量维生素K静脉输注或口服外，输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原浓缩剂。对于口服阿司匹林或氯吡格雷或两种药物的患者进行手术或存在广泛的危及生命的出血时，建议输注血小板或给予其他促凝剂。

少数未治愈的急性PTE可发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hyperrtension, CTEPH），临床一次或多次血栓栓塞事件发生或反复发生使肺血管床阻塞，血流阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终导致右心衰竭。既往对此类患者无有效的干预措施，预后极差。CTEPH的自然病程演变和对治疗策略的影响是近年来关注的另一个重要话题。CTEPH患者在疾病晚期表现出进行性加重的劳力性呼吸困难、咯血，其临床表现的恶化经常与右心功能衰竭的程度有关。CTEPH早期的自然病程缺乏特征性。更多证据表明CTEPH是急性PTE自然病程的延续。急性PTE存活患者CTEPH发病率约0.1％~0.5％，相当于每年仅美国有500-2500例急性PTE存活患者发展为CTEPH。最近研究显示，CTEPH发病率可能比既往预计的发生率更高。PTEngo等研究发现，急性进行PTE发生后两年，有3.8%的患者发展为CTEPH，反复发生PTE的患者CTEPH发生的危险性明显增高。由于缺乏特异性症状和既往的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism,VTE）病史， CTEPH早期准确诊断困难，因此许多CTEPH患者在临床实际工作中经常被漏诊或误诊。CTEPH发病率也因此难以做到准确评估。

肺动脉血栓内膜切除术（Pulmonary Thromboendarterectomy）是CTEPH的治疗手段。然而，手术只能缓解能接受手术治疗的肺血管阻力成分，对于血栓阻塞于远端亚段肺动脉患者，术后结局并不理想，约10-30%的患者不能手术，例如当肺血管阻力较高而肺血管造影没有机化的血栓栓塞病变时。尽管肺动脉内膜剥脱术手术取得了较大进展，然而仍然有10%的病例存在术后肺动脉高压，外科手术不能够治愈这些患者。将近有3/4患者术后早期死亡和1/2后期死亡是由于存在持续的肺动脉高压，这也是肺动脉内膜剥脱术术后死亡的主要原因。因此在CTEPH的治疗过程中，有很多悬而未决的问题

1．慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压手术可行性评估:肺动脉血栓内膜剥脱术为CTEPH的患者提供了治愈的可能。尽管对这一疾病的认识在不断深入，但是手术选择的适应证和手术标准还未完全明确。CTEPH 患者中许多人由于各种原因不能接受手术，其中最常见的原因是病变位于血管远端而导致手术难于达到。传统的术前检查和目前可采取的方法足以辨别CTEPH患者近端血管病变，但难以评价远端病变尤其是微血管病变。持续肺动脉高压是肺动脉血栓内膜剥脱术术后疗效最主要的决定因素，因此，术前对CTEPH患者进行评估，判断是否存在伴发小血管和/或微血管病变十分重要。肺血管阻力(Pulmonary Vascular Resistance, PVR)是评估是否合并潜在小血管病变的一项实用且敏感的指标。肺动脉阻断技术可用于评价小血管对PVR的相对影响程度，并确定PVR升高患者的手术风险性。术前药物治疗的潜在益处或风险方面尚需要更多的研究证实。

2．肺动脉内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的技巧和疗效:CTEPH患者的心肺功能在肺动脉内膜剥脱术后能够基本达到正常。手术过程包括深低温、一定时间的循环停搏，从肺动脉分离出机化的混合纤维组织。肺动脉内膜剥脱术死亡率在4%~24%。该手术作为一种真正的肺动脉血栓内膜剥脱术。在近端肺动脉内膜切开后，寻找并建立正确的肺动脉内膜剥脱平面，逐渐剥离到外周直至肺叶、肺段动脉，有时可至每个肺叶的亚段肺动脉分支。完成一侧肺动脉内膜剥脱通常需要十五分钟左右的循环中断，然后将该侧恢复再灌注，再队对侧也施行一段时间的循环中断并行动脉血栓内膜剥脱术。在复温其间，如果有必要，可以进行其他心脏手术，包括冠状动脉旁路移植手术和卵圆孔封堵术等。与手术效果有关的因素包括：患者肺功能状态、生活质量、血流动力学、右心室功能、气体交换成都等。术后大多数患者的肺动脉压力和肺血管阻力可明显降低。心输出量会增加，右心功能也会进一步改善。肺动脉内膜剥脱术患者的术后处理也非常关键，常见的并发症包括由于内膜剥脱不完全或显著继发的血管病导致的持续性肺动脉高压，血栓内膜剥脱部位肺脏的再灌注水肿。术前血流动力学的严重程度和阻塞的解剖位置被认为是术后疗效的关键性预测因素。

3．慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压的内科治疗:肺动脉血栓内膜剥脱术是目前治疗CTEPH的重要手段之一。然而，只有部分CTEPH患者符合手术指征，另外，CTEPH患者术后可能出现血流动力学恶化和症状加重，可能与继发的肺毛细血管前的肺小动脉高压有关。为降低手术风险，使术前已存在严重血流动力学异常的“高危”患者的预后改善，有很多学者寻找新的治疗方法。术前的进行内科治疗可降低肺血管阻力，从而会降低手术的风险。传统的内科治疗手段如抗凝、利尿、洋地黄制剂以及长程氧疗效果并不确定。近十年来，开发出了数种治疗特发性肺动脉高压(Idiopathic Pulmonary Arterial HyPTErtension, IPAH)的新药，包括前列环素类似物(epoprostenol，beraprost，iloprost)、内皮素受体拮抗剂(bosentan，sitaxsentan，ambrisentan)和磷酸二酯酶-5抑制剂(sildenafil)。结合上述内科治疗对PAH疗效的证据，以及CTEPH与PAH组织病理学上的相似性，有理由认为可以将其应用于治疗CTEPH。然而，目前应用上述内科方法治疗CTEPH的临床试验的直接证据有限。

关于内科治疗的指征，目前认为有以下几种情况：(1)由于严重的远端血栓栓塞性病变而不宜接受手术的患者，(2)血流动力学状态极差的患者，手术风险高，可将药物作为手术前的“过渡”治疗，(3)术后存在持续或残余肺动脉高压的患者，(4)由于严重合并症会增加术后死亡率，手术治疗存在禁忌。在初步的研究中，前列腺素类药物、双重内皮素受体拮抗剂bosentan和PDE-5抑制剂sildenafil均显示出对不能接受手术治疗的CTEPH患者的潜在疗效。尚需要大规模前瞻性随机双盲临床试验全面评价新型药物在CTEPH中的临床疗效：这些研究应包括寻找合适的患者，如存在手术不可及的病变或肺血流动力学改变导致手术风险明显增加的患者。

CTEPH还有很多地方值得研究。特别是CTEPH的自然病程和病理生理改变还不清楚，而这与疾病的诊断、治疗、监护进展密切相关。远端肺动脉病变在CTEPH治疗中的意义还须进一步确定。在CTEPH治疗中，如何正确选择内科药物治疗，何时选择外科手术干预，仍需要进一步的研究进行评价。

VTE相关临床和基础研究，血栓栓塞后相关的病理、病理生理和分子生物学机制等在不同临床情况下的发生机制等也是近年来的研究焦点。具体包括以下几个方面：血栓栓塞相关的血管内皮损伤和血管内皮功能异常，肺血栓栓塞后的血管收缩和血管重塑调节机制，右室肥厚和衰竭的分子生物学机制，干细胞在血栓栓塞性疾病中的潜在治疗价值，VTE的细胞信号转导及凋亡和增殖调节机制，右室功能不全和肺循环的相关性，肺血管通透性和肺水肿等，从不同侧面对VTE进行了深入研究，为VTE的基础研究、诊断、治疗和预防提供有价值的研究资料。

国内对PTE的认识起步较晚，主要的诊治研究出现在近10年间。制订了我国第一部《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》和《PTE-深静脉血栓形成影像学检查操作规程（推荐方案）》。通过前瞻性取得的大样本国人PTE的基线研究资料，精确描述了国人PTE的临床表现，揭示了发病特点，包括症状体征、实验室检查以及病程演变等。根据严格的大规模循证医学研究，评价了尿激酶2h、12h方案，rt-PA50mg和100mg溶栓的效果，发现，对于国人，rt-PA 50mg已经有良好的临床疗效，再增加到100mg其疗效并不增加，反而增加了出血的发生率。由此确定，低于欧美用量一半的rt-PA 50mg为国人的适宜溶栓方案。以大规模循证医学研究方法，对比了普通肝素和低分子肝素的抗凝治疗效果，并对其卫生经济学指标进行了对比，提出了适合国情的抗凝治疗方案。针对缺乏国人流行病学资料的状况，对于特定人群包括脑卒中住院患者、ICU患者、心力衰竭、肿瘤、骨伤患者进行了深静脉血栓形成发病率调查，得出了这部分患者的临床流行病学资料。对我国汉族人进行了分子遗传流行病学研究，发现了汉族人的易栓遗传特点，其中凝血酶原20210G/A基因多态性这个在西方人中多见的易栓机制在汉族人中罕见。系列基础实验研究对PTE的发病机制并探索新的诊疗方法有了深入认识。

随着现代医疗技术的进步与发展，人们对VTE发病机制的认识也日趋深入，基于循证医学证据的诊断、治疗和预防指南也不断出台，规范性诊治取得了显著进步，患者的存活率和生存质量明显提高。在研究方面，对VTE流行病学、发生机制、诊断学和治疗学方面的研究逐步深入。但机体复杂的信号网络、遗传与环境间的交互影响等，使得与疾病的发生、发展有关的环节远未得到阐明；另外，现有基础研究的一些成果尚需要在临床上进行验证。

DVT和PTE领域仍有诸多问题有待进一步开拓。在临床研究方面，最佳诊断策略研究、急诊PTE诊断研究、D-dimer测定方法研究以及无创监测等；治疗方面主要包括各种新型抗凝药物，如利伐沙班、达比加群、Apixaban、生物素化依达肝素（idraparinux）、亲和素（avidin)的疗效研究或临床试验。次大面积PTE溶栓治疗研究，以及此外还有基因组学与抗凝药物治疗的药代动力学研究、特定人群的流行病学研究和预防策略研究等，都值得进一步研究与探讨。