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肺动脉高压研究新进展

来源 作者 何建国 卢献灵 郭英华 添加时间 2012/1/17 点击次数 11697

 肺动脉高压是不同病因导致的、以肺动脉压力和肺血管阻力升高为特点的一组病理生理综合征,主要病理机制是血管收缩、血管重塑和原位血栓形成,最终导致右心室后负荷增加,右心衰竭。目前肺动脉高压的定义仍然采用了l987年美国国立卫生研究院(NIH)进行肺动脉高压登记注册时规定的血流动力学标准:静息时右心导管测得的平均肺动脉压力在静息状态下>25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),而肺毛细血管压<15 mmHg。2005年ACCP(美国胸科医师协会)制定的肺动脉高压指南也采用了此标准,近年来国外对肺动脉高压的发病机制、诊断与治疗的研究均取得了突破性的进展,而国内肺动脉高压研究相对滞后,存在较大差距。由于导致肺动脉高压的疾病种类繁多,加之很高的误诊率和漏诊率,仍使不少人误认为肺动脉高压是一种少见病。但是随着对这种疾病认识的增加,目前的流行病学资料已经证明肺动脉高压是一组临床常见的、恶性程度很高的病理生理综合征,值得引起广大医务工作者的共同关注,因此提高对肺动脉高压的认识,规范肺动脉高压的诊断与治疗十分必要。


一、肺动脉高压的分类
肺动脉高压既可以是独立存在的一种疾病,如特发性和家族性肺动脉高压;又可以是多种疾病进展过程中必经的一个阶段,如先天性心脏病所致的肺动脉高压。为了更好地评估病情,制定规范的治疗方案,依据肺动脉高压的病理生理、临床表现及治疗策略的不同将肺动脉高压进行分类。最新的肺动脉高压分类是2003年在威尼斯举行的第3届世界肺动脉高压大会上制定的。肺动脉高压的临床分类(2003年):①动脉型肺动脉高压:a.特发性肺动脉高压;b.家族性肺动脉高压;c.相关因素所致的肺动脉高压:结缔组织疾病,先天性体—肺分流性疾病,门静脉高压,HIV感染,药物和毒物,其他:甲状腺疾病、Gaueher病、糖原贮积病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、脾切除后、骨髓增生异常综合征;d.肺静脉或毛细血管病变:肺静脉闭塞病,肺毛细血管瘤;e.新生儿持续性肺动脉高压。②左心疾病相关肺动脉高压:a.主要累及左心房或左心室的心脏疾病;b.二尖瓣或主动脉瓣疾病。③呼吸、肺疾病和(或)低氧血症相关肺动脉高压:慢性阻塞性肺疾病,间质性肺疾病,睡眠呼吸障碍,肺泡低通气综合症,慢性高原病,新生儿肺病,肺泡-毛细血管发育不良。④慢性血栓和(或)栓塞导致的肺动脉高压:a.肺动脉近端血栓栓塞;b.肺动脉远端血栓栓塞;c.远端肺动脉梗阻:非血栓性肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物),原位血栓形成。⑤混合性肺动脉高压:类肉瘤样病,组织细胞增多症,淋巴管瘤病,淋巴结肿大、肿瘤。本文主要介绍特发性肺动脉高压。

二、
肺动脉高压的发病机制
近年来在肺动脉高压的发病机制研究方面取得了重大进展,肺动脉高压的发病主要与以下几个方面的机制有关:(1)肺动脉平滑肌细胞上的电压依赖性钾通道(Kv)受抑制。(2)肺血管内皮功能失调导致内皮细胞因子的分泌失平衡。(3)炎症机制可能参与了肺动脉高压的发生与发展。(4)肺动脉高压时弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶等分泌的失调,使细胞外基质急剧增加,促进了血管重构。(5)肺动脉高压的分子遗传学机制。近年来对特发性肺动脉高压的发病机制研究取得的最重要进展之一,就是发现了肺动脉高压具有易感性的分子遗传基础。目前已证实60%的家族性肺动脉高压和26%的特发性肺动脉高压惠者发生了骨形成蛋白-Ⅱ型受体(BMPR-Ⅱ)基因突变。基因突变后可表达出未成熟或无功能的BMPR-Ⅱ,使下游的信号通路阻断,导致肺血管内皮细胞和平滑肌细胞的过度增生而造成肺动脉高压。
有研究表明,除了BMPRII以外,五羟色氨(5一HT)载体(Serotonin Transporter,SERT)启动子区域的多态性也参与了肺动脉高压的发病。另外ALK1基因突变(笨丙酸诺龙A受体)、血管生成因子-1及其磷酸型的内皮特异性受体TIE2的缺陷也会导致肺动脉高压的发生。

三、
特发性肺动脉高压
特发性肺动脉高压(idiopathic pulmonary arterial hypertension,IPAH)这个名词在2003年威尼斯第三届肺动脉高压会议上第一次提出。在此之前,曾经将特发性肺动脉高压称为散发的原发性肺动脉高压,与家族性肺动脉高压(familial pulmonary arterial hypertension,FPAH)统称为原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension,PPH)。特发性肺动脉高压是指原因不明的肺血管阻力增加引起持续性肺动脉压力升高,导致平均肺动脉压力在静息状态下大于25mmHg,在运动状态下大于30mmHg,排除所有引起肺动脉高压的继发性因素。由于PPH原指病因未明的肺动脉高压,随着人们对肺动脉高压遗传学认识的深入,目前已发现BMPR-Ⅱ基因突变等PPH的病因。将以往的原发性肺动脉高压病人中具有肺动脉高压家族史的病人归入家族性肺动脉高压,其余的即为特发性肺动脉高压。

四、流行病学
(一)发病率和死亡率
目前国外的统计数据表明原发性肺动脉高压的发病率约为1~2/100万。90%以上的病人为IPAH,只发现有6%~10%的病例是家族性的。IPAH患者一般在出现症状后2~3年内死亡,根据美国国家卫生院对194例特发性肺动脉高压患者的统计,估计平均生存期仅为2.8年,1年、3年和5年的生存率分别为68%、48%和34%。大部分患者最终死亡的原因是右心衰竭,而突发死亡人数占总死亡人数的7%。
(二)易感因素
1.年龄和性别: 老人及幼儿皆可发病,但是多见于中青年人,平均患病年龄为36岁,女性多发,女:男为2~3:1。
2.环境因素 : 包括药物因素、病毒感染和其他因素。(1)药物因素:包括食欲抑制剂芬氟拉明、氨苯唑琳、芬特朋;中枢兴奋药苯丙胺、甲基苯丙胺,雌激素类等。应用这类药物的时间越长发生肺动脉高压的危险性越大。如果明确肺动脉高压因服用药物引起,根据最新的肺动脉高压分类,应将此类肺动脉高压归于药物相关性肺动脉高压。(2)病毒感染(如人类免疫缺陷病毒):已经发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引发IPAH是通过抑制肺动脉平滑肌细胞的钾离子通道(Kv)使其功能缺陷而实现的。最新的肺动脉高压分类将此类肺动脉高压归属于HIV相关性肺动脉高压。(3)其他因素:此外,食用掺假的菜子油也能诱发该病;孕妇服用吲哚美辛,产后婴儿可出现IPAH等等。然而,并非所有具有以上危险因素的人都发生IPAH,某些人群对某种因素存在着明显的易患性与各人的遗传素质有关。
3.遗传因素 : 目前发现与特发性肺动脉高压有关主要是骨形成蛋白Ⅱ型受体(bone morphogenentic protein receptorⅡ,BMPRⅡ)基因。2000年9月,国际原发性肺动脉高压协作组Lane等发现BMPRⅡ基因突变是部分西方白种人群家族性肺动脉高压的致病基因,而且在至少26%的特发性肺动脉高压人群中也发现有此基因突变。
五、病理与病理生理学
(一)病理
主要累及肺动脉和右心,表现为右心室肥厚,右心房扩张。肺动脉主干扩张,周围肺小动脉稀疏。肺小动脉内皮细胞、平滑肌细胞增生肥大,血管内膜纤维化增厚,中膜肥厚,管腔狭窄,闭塞,扭曲变形,呈丛状改变。肺小静脉也可以出现内膜纤维增生和管腔阻塞。
IPAH特征性的病理改变为肺小动脉管壁增厚,可涉及中层、内膜和外膜。有肺小动脉闭塞、向心性内膜增厚的改变。较大的血管可有丛状损伤和偏心性内膜增厚。肺动脉高压与肺动脉管壁增厚,管腔狭窄和原位血栓形成的联合效应有关。IPAH常见的肺小动脉的病理改变如下:
1.小动脉中膜肥厚和细动脉肌化 : 是IPAH早期的血管改变。以显著的小动脉中膜增厚和无肌层的泡内动脉肌化为特征。小动脉中层增厚主要是由平滑肌细胞肥厚和增殖,弹力纤维增加,泡内动脉肌化,以及结缔组织基质的增加等构成。因病变广泛,导致肺血管收缩性增强、松弛性下降;小动脉和泡内动脉中层横断面积增加,管腔变小,阻力增加。
2.内膜增生: 内膜增生主要有两种类型:①内膜细胞性增生,此时疾病处于较早的阶段,病变具有可逆性;②向心性板层性(洋葱皮样)内膜纤维化,由肌成纤维细胞和弹力纤维组成,被丰富的无细胞结缔组织基质分隔,多属于不可逆性改变,反映病情进展到了较严重的阶段。内膜增生导致肺血管床减少。
3.原位血栓形成 : 偏心性内膜板层样纤维化于肺血管随机分布,是局部血栓形成和再通的结果,尽管有人认为这可能是肺内微血栓栓塞,然而至今尚未发现IPAH患者有微栓子来源。美国国立卫生研究院报道IPAH患者血栓性病变在男、女两性中频率相当,而丛样病变在女性患者更常见。
4.丛样病变: 丛样病变是由成肌纤维细胞、平滑肌细胞和结缔组织基质作为衬里的内皮管道局灶性增生,局限于小肺动脉和泡内肺动脉,并有动脉壁扩张和部分破坏,病变内有纤维蛋白血栓和血小板,病变可进入血管周围结缔组织。多发生在动脉分叉或新生动脉发源处。特发性肺动脉高压易发生在血管外径小于100um的动脉。丛样病变并非是特发性肺动脉高压所特有的病理改变,其实也见于其他疾病,如先心病左向右分流性肺动脉高压。
根据血管改变的特点,WHO将IPAH归纳为3种病理组织类型:(1)丛源性动脉病:肺小动脉广泛的中层肥厚,同心性内膜纤维化和丛状损害;(2)微血栓形成:为分布不均不规则的轻度中层肥厚和偏心性内膜增厚,血管内腔有纤维分隔,无从状损害,肺毛细血管和肺静脉无影响。肺静脉阻塞性病变:内膜纤维增生并有静脉管腔阻塞,毛细血管明显充血,肺泡间隔增宽,含铁血黄素沉着。
(二)病理生理
导致特发性肺动脉高压的病理生理机制尚未完全清楚,目前认为与以下几个方面有关。
1.肺动脉内皮细胞功能失调:血浆vW因子抗原水平是血管内皮细胞功能的一个标记物,有研究表明在IPAH患者中其水平明显高于继发性肺动脉高压患者。说明IPAH患者的肺动脉内皮细胞功能异常。(1)内皮功能失调导致的肺血管收缩和舒张功能异常:肺血管是全身脏器内血管系统中最复杂的一个血管系统,其中的内分泌功能也是较为特殊的一部分,肺血管收缩和舒张是由肺血管内皮分泌的收缩因子和舒张因子共同调控的,前者主要为血栓素(Thromboxance,TXA2)和内皮素-1(endothelin-1,ET-1),后者主要是前列环素和一氧化氮,内皮受损必将导致收缩和舒张因子失去平衡。有研究发现,IPAH患者血浆中血栓代谢产物增加,而前列环素代谢产物减少,血栓素代谢产物还有刺激血小板聚集的作用。另有研究证实,IPAH患者内皮一氧化氮合酶表达明显降低,而内皮素及内皮素转换酶-1的血浆水平及其在肺动脉内皮细胞内的表达明显升高。在野百合碱诱导的肺动脉高压的大鼠模型上,抑制内皮素受体可以降低肺动脉高压。血栓素和内皮素分泌增加还可以通过激活蛋白激酶C途径使肺动脉平滑肌细胞增殖。以上均提示肺动脉内皮受损导致的血管舒缩因子失衡是IPAH发病过程中的重要机制。(2)内皮细胞依赖性凝血和纤溶系统功能异常:IPAH时,肺动脉内有血栓形成。病理状态下,血管内皮细胞往往是接受致病因子最初反应者,血栓形成的最大危险因子可能是直接损伤血管内皮细胞。在IPAH患者,由于没有明确的血栓来源,因此Moser认为是肺动脉内皮细胞的损伤导致原位血栓的形成,其机理如下:①内皮细胞损害和凝血途径的启动:  正常的内皮细胞的屏障机能能防止血液中有形成分粘附在内皮表面。内皮细胞的损害造成内皮下胶原和微纤维暴露诱发血小板粘附。另外内皮细胞损伤后内皮源性舒张因子(endothelium derived relaxing factor,EDRF)和前列环素(Prostacyclin,PGI2)释放减少,血栓素释放增加,使其对血小板粘附聚集功能的抑制作用减弱,反过来又进一步促进血小板的粘附与聚集。另一方面,受损伤的内皮细胞释放组织因子,促进凝血因子参与的外源性凝血途径的启动,导致局部血栓的形成。②抗凝和纤溶系统功能异常:正常情况下,血管内皮细胞通过蛋白C系统发挥抗凝作用,而且也能合成和释放组织纤溶酶原激活物(tissue-plasminogen activator,TPA)和少量尿激酶样纤溶酶原激活物(urokinase-plasminogen activator,UPA)发挥促纤溶的作用。在病理状态下,内皮细胞的受损使蛋白C系统的抗凝功和纤溶功能降低及纤维蛋白原含量增加促使血栓形成。
2.血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷:K+通道是K+允许跨膜转运的一种高度选择性的蛋白通道,共有4种K+通道,但对于肺动脉平滑肌细胞与肺动脉高压来说,电压依赖性K+通道(voltage-dependent K+ channel,Kv)是研究最多、结论最明确的一种。Kv对于维持膜电位以及调节细胞内游离Ca2+浓度来说十分重要,如果抑制Kv会使细胞内钾离子积聚,导致膜电位升高而去极化,激活L型电压门控Ca2+通道,Ca2+进入细胞内导致血管收缩并启动平滑肌细胞增殖,参与血管壁重构。已证实特发性肺动脉高压患者与继发性肺动脉高压患者相比,其肺动脉平滑肌细胞Kv明显受到抑制,从而细胞Ca2+内流增多,使肺动脉收缩加强,平滑肌细胞增殖。
3.肺动脉重构:血管重构是心血管疾病的一个重要病理生理机制,对于特发性肺动脉高压来说,肺动脉血管壁重构使肺动脉压升高变得持续并且不可逆。所以肺血管重构的病理过程,对于肺动脉高压的病程进展有着重要意义。
肺血管重构分两个方面:①实质细胞的改变,即内皮细胞和平滑肌细胞的增殖和凋亡失去平衡及功能改变;②血管间质的改变,主要是细胞外基质大量沉积,包括胶原蛋白、弹性蛋白、纤维连接蛋白、细胞粘合素等生成增加,使血管僵硬度增加,弹性下降。前面已提到ET-1、TXA2的刺激和平滑肌细胞Kv受抑制都可以致使Ca2+进入细胞内导致血管收缩并启动平滑肌细胞增殖,导致平滑肌细胞增殖与肥厚。间质成分的重构与基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMPs)的活性变化密切相关。在IPAH早期,内膜损害通过内皮素等因子刺激平滑肌细胞产生丝氨酸弹性蛋白酶,释放与基质结合的平滑肌细胞分裂素如成纤维细胞生长因子,并可激活基质金属蛋白酶加强其他平滑肌细胞周围基质成分的降解,促进平滑肌细胞分裂和增殖,而基质金属蛋白酶又可通过刺激细胞粘合素进一步导致平滑肌细胞的增殖,最终使血管壁重构。
总之是多种因素的作用最终导致血管收缩、血管重建和原位血栓形成,最终产生IPAH的血流动力学改变和病理改变。
肺循环的血流动力学改变 :IPAH由于肺小动脉广泛狭窄或闭塞,肺循环阻力增加,导致肺动脉高压,右心室负担也不断增加,右心室肥厚进而扩张,右心室舒张压、右心房平均压显著增高,心排血量下降,最终发生右心室衰竭。
呼吸功能的改变: IPAH由于广泛的肺小动脉管腔狭窄,肺微血管血流充盈不足,因肺微血管床减少,随着病变的进展可引起弥散功能的下降,进而影响肺泡换气功能,通气/血流比例失调,出现PaO2和PaCO2均下降。
六、临床表现
(一)病史
通过询问病史排除继发性肺动脉高压。
1.既往史: (1)肝炎史:肝炎后肝硬化可导致肝肺综合征而引起肺动脉高压,肝硬化可引起门脉高压性肺动脉高压。(2)心脏杂音史:应询问出生时有无心脏杂音,如有则高度提示先天性心脏病。(3)风湿免疫性疾病史:应询问有无风湿免疫性疾病史。包括以下表现:①不明原因的发热/皮疹/关节痛/肌肉痛肌无力②口腔会阴溃疡③不明原因的肾脏损害,如尿蛋白、镜下血尿、管型尿或肾功损害④不明原因的血细胞减少或溶血性贫血⑤不明原因的神经精神病变⑥不明原因的多浆膜炎⑦不明原因的口干、眼干、猖獗齿⑧雷诺现象⑨指端硬化⑩肺间质病变。(4)避孕药物接触史:因其是药物相关性肺动脉高压的高危因素。(5)减肥药物接触史:在服用食欲抑制剂人群中,IPAH发病率显著增高,可能与此类药物损害肺动脉内皮有关。因服用减肥药而致的肺动脉高压也属于药物相关性肺动脉高压。
2.个人史 : 有无吸毒、不洁性交及同性恋史等HIV感染高危因素。注意有无有毒油类接触史,因食用污染菜籽油、长期接触印刷油及其它可挥发性工业油的人群,肺动脉高压发病率显著增高。
3.婚育史 : 女性患者应注意有无习惯性流产史,因为习惯性流产是抗磷脂抗体综合征的重要临床特点,而抗磷脂抗体综合征可引起栓塞性肺动脉高压。
4.家族史 : 与家族性肺动脉高压相鉴别,应询问其直系家属有无类似疾病发作史,家族中至少有两人受累(有症状或体征或直接超声心动图检查示肺动脉高压)、且并未伴发其他疾病者诊为家族性肺动脉高压。对于男性患者应询问其母亲、姐妹有无习惯性流产史。注意有无家族性静脉血栓栓塞史。
(二)症状
IPAH患者早期无明显症状,临床上早期诊断困难。出现症状到IPAH确诊平均需2年。出现症状就诊时肺动脉平均压多已大于45mmHg(1mmHg=0.133kPa),其主要原因是症状的非特异性。最早的症状为劳力性呼吸困难,其他常见症状包括胸痛、咯血、晕厥、下肢水肿。约10%患者(几乎均为女性)呈现雷诺氏现象,提示预后较差。少见症状有声嘶和咯血。
1.呼吸困难 为最早出现,也是最常见症状。表现为进行性活动性气短。在美国国立卫生研究院进行的原发性肺动脉高压前瞻性、登记注册研究中,大约60%患者以劳力性呼吸困难为首发症状。随着病程的进展,所有患者均可出现呼吸困难,其他常见症状有疲乏和活动耐量下降等。严重肺动脉高压患者休息时也可出现呼吸困难。当呼吸困难无法用其他疾病解释时,应考虑到肺血管疾病。
2.胸痛和晕厥 大约40%肺动脉高压患者曾发生过胸痛和晕厥。特发性肺动脉高压患者出现胸痛和晕厥表明心排出量已显著减少。胸痛是右心缺血所致,与右心肥厚和冠状动脉供血不足有关。晕厥是由于心排血量下降导致的脑供血不足所致。
3.咯血 与左心疾病引起的肺静脉高压的咯血不同,主要是肺毛细血管前微血管瘤破裂导致。
4.其他 提示右心功能不全的下肢水肿也为较常见的症状。雷诺现象发生率约10%,如出现常提示预后不佳。出现声音嘶哑,系肺动脉扩张挤压左侧喉返神经所致,临床称为Ortncrs综合征,较少见,病情好转后可消失。恶心、呕吐往往提示右心衰竭加重,应警惕小量消化道出血,因为这种不易觉察的出血是晚期IPAH患者贫血的重要原因。
(三)体征
主要是肺动脉高压和右心功能不全的表现,具体表现取决于病情的严重程度。
1.肺动脉高压的表现 最常见的是肺动脉瓣区第二心音亢进及时限不等的分裂,是因肺动脉压升高导致肺动脉高压瓣提前关闭所致。当出现右心衰竭时P2分裂固定。肺动脉瓣环扩大或右室流出道增宽时可闻及Graham-Steell杂音。晚期患者,常因肺动脉高压导致卵圆孔被动开放,出现右向左分流,导致病人出现紫绀。
2.右室肥厚和右心功能不全的表现 右室肥厚严重者在胸骨左缘可触及搏动,右室充盈压升高可出现颈部巨大”a”波。右心衰竭时可见颈静脉怒张,肝脏肿大搏动、心包积液(32%的患者可发生)、腹水、双下肢水肿等体征。闻及右心室S3奔马律提示右心衰竭严重。
3.其它体征 对疑及特发性肺动脉高压的患者,除了心肺表现外,还有可能有其他表现:①20%的患者可出现紫绀,是由于右向左分流、心输出量明显下降或肺内气体交换功能障碍所致。②低血压、脉压差变小及肢体末端皮温降低。患者病情较重时可出现,是由于心输出量明显下降及外周血管收缩所致。
特发性肺动脉高压并无特异性的临床体征,重要的是在查体过程中注意排除可引起继发性肺动脉压升高的疾病:如虽然特发性肺动脉高压可出现紫绀,但是杵状指在IPAH中很少见,一旦出现往往提示先天性心脏病或肺静脉闭塞病。肺内水泡音、呼吸音粗及呼吸音低分别提示肺淤血、肺纤维化及肺内渗出增多。肺内湿啰音、肌肉收缩附加音、哮鸣音及呼气时间延长提示肺实质或气管病变。肥胖、脊柱侧凸及扁桃体肥大提示可能合并气道阻塞性疾病。硬皮病皮肤改变、皮疹、甲床下毛细血管异常、关节炎及皮肤红斑提示结缔组织病。外周静脉血栓或栓塞提示静脉血栓栓塞症及肺栓塞。
(四)实验室检查
确诊特发性肺动脉高压必须要排除各种原因引起的继发性肺动脉高压。
1.实验室检查:(1)自身抗体的检查:怀疑风湿免疫性疾病者,常用的自身抗体筛查:ANA、抗dsDNA、抗ENA(包括抗SSA,抗SSB,抗Sm,抗Scl-70抗体,抗RNP抗体,抗rRNP,抗Jo-1,抗着丝点抗体、抗磷脂抗体和ANCA等。IPAH患者以上抗体除抗核抗体与抗KU抗体可呈低度阳性外,其余均应阴性。(2)肝功能与肝炎病毒标记物:排除肝炎所致肺动脉高压,晚期特发性肺动脉高压患者可出现肝瘀血所致肝功能损害。(3)HIV抗体:排除HIV感染所致肺动脉高压。(4)甲状腺功能检查:自身免疫性甲状腺炎可引起肺动脉高压,必须排除。(5)血气分析:早期正常,但重症患者有低氧血症和低碳酸血症。(6)凝血酶原时间与活动度:少数患者可有血液高凝状态。
2.心电图: 对于疑诊IPAH的患者应进行心电图检查,可以对心脏解剖和心律失常等等一系列问题进行筛选,但心电图诊断肺动脉高压的敏感性较低。主要心电图改变有:(1)肺动脉高压导致右室肥厚和右室扩张引起的心电图改变:电轴右偏,RV1>0.5 mv,R/S >1,V5、V6导联呈Sr,R/S<1及右束支阻滞。(2)右胸前导联可出现T波低平或倒置:胸前导联T波倒置多见于有胸痛的患者,与右室肥厚及右心缺血有关。(3)右房扩大的心电图表现有:Ⅱ、Ⅲ及aVF导联可出现P波高尖(≥2.5mm),P波顺钟向转位≥75。心电图评估确诊肺动脉高压患者的预后也有一定价值。Ⅱ导联P波≥0.25mV的肺动脉高压患者,其病死率升高2.8倍,且Ⅲ导联P波每升高lmm则病死率升高4.5倍。
3.多普勒超声心动图: 是临床应用最广、操作最简便的无创影像诊断技术,既可估测肺动脉压,又可评价心脏的结构和功能,因此是最常用的筛查肺动脉高压手段。最常用的方法是三尖瓣返流压差法,计算返流压差,加右房压即等于肺动脉收缩压。尽管多普勒超声心动图在测定实际肺动脉压力的精确度方面在部分患者中不如有创检查,但是超声测得值与心导管实测值显著相关。另外,它可以排除先天性心脏病及二尖瓣狭窄等可引起肺动脉高压的常见疾病。还可以评估病情、预后与对治疗的反应,通过观察右心扩张程度、主肺动脉直径、室间隔运动、左右心室射血分数变化来评估病情及预后,并在随诊时反复测量上述指标判断治疗效果。特发性肺动脉高压的超声心动图常表现为右心室内径扩大、右室壁肥厚、室间隔向左移位、肺动脉明显增宽。多普勒检查可测定肺动脉收缩压。经食道超声心动图检查比经胸超声更敏感,尤其在评价心脏内缺损方面更优。
4.胸片 : 为临床常规检查,可排除实质性肺部疾病引起的继发性肺动脉高压。轻到中度患者胸片可正常,但较重患者胸片可见:①中到高度的肺动脉段突出,肺门动脉明显扩张,左右肺动脉粗大;②整个肺野清晰,纹理纤细,与扩张的肺门动脉形成鲜明对比(截断现象);③右心房、右心室扩大。
5.肺功能测定 : 可以排除明显的肺实质或气道疾患。IPAH患者可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低。部分重症患者可 出现残余容积增加及最大通气量降低。如有其他表现,往往提示可排除特发性肺动脉高压。心肺运动试验表明患者运动能力受限,表现为最大氧耗量、最大氧峰值、最大每分通气量及缺氧阈值均降低,而肺泡动脉氧压差增大。6分钟步行试验简便易行,是一项实用的评价方法。
6.肺通气灌注扫描: 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。慢性栓塞性肺动脉高压有不同程度的灌注缺损,而特发性肺动脉高压患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。
7.CT : CT能准确显示主肺动脉及左右肺动脉均扩张,与周围肺血管的纤细对比鲜明,并能观察到右心肥厚与扩张;CT增强造影可帮助排除慢性栓塞性肺动脉高压;高分辨CT能有助于排除肺间质纤维化、肺泡蛋白沉积症等肺部疾病。
8.肺动脉造影术 : 不常用于特发性肺动脉高压的诊断,当鉴别诊断有困难时,肺动脉造影可帮助排除肺栓塞、肺动脉肿瘤等继发性引起肺动脉高压的疾病。
9.多导睡眠监测: 因10%~20%的睡眠呼吸障碍患者合并有肺动脉高压,所以对可疑患者应行睡眠监测,排除缺氧性肺动脉高压。
10.右心导管术 : 因右心导管术是惟一准确测定肺血管血流动力学状态的方法,所以严格讲,如无右心导管资料不能诊断特发性肺动脉高压。WHO的原发性肺动脉高压资料登记委员会就明确规定入选患者必须有右心导管资料。WHO提出的IPAH诊断标准是静息时肺动脉平均压>25mmHg(1mmHg=0.133kPa),运动时>30mmHg。NIH注册的IPAH患者平均右房压9.7mmHg,平均肺动脉压60mmHg,心脏指数为2.3L/(min.m2),肺血管阻力指数为26。但因其有创,价格较高、操作复杂,有一定的危险性。建议有条件的医院,如患者无禁忌证应行此检查。右心导管术的作用有:①准确测定肺动脉压力及肺毛细血管嵌压;②药物试验估测肺血管反应性及药物的长期疗效;③鉴别诊断:特发性肺动脉高压的肺动脉压力增高应属肺毛细血管前压力增高,而肺毛细血管嵌压应正常,即使晚期IPAH患者其肺毛细血管嵌压略增高。亦不应该大于16mmHg,如大于16mmHg高度提示此患者为肺静脉压增高所致肺动脉高压;另外心腔内血氧含量测定和/或导管走形径路异常有助于排除分流性先天性心脏病。
11.胸腔镜肺活检 : 病理学检查可以发现临床难以发现的早期间质性肺炎、肺静脉阻塞性疾病和肺毛细血管瘤等而排除IPAH。但因肺活检是有创的检查,具有一定的危险性,因此美国胸科医师协会不推荐肺动脉高压的患者常规的进行肺活检检查。活检时应注意取材深入肺内1cm,肺组织应大于2.5cm×1.5cm×1cm。
12.基因诊断 : 已发现BMPRII基因突变可能是IPAH的病因。目前只有阳性检查结果才有助诊断,阴性检查结果的诊断价值有限。并且对IPAH家族成员进行遗传学检查有助于发现FPAH。美国胸科医师协会(ACCP)建议IPAH患者应接受遗传学检查,并为其家族成员提供遗侍学咨询。利用遗传信息制成基因芯片对IPAH进行基因诊断,可简化IPAH的诊断流程,目前这项研究正在进行中。
七、诊
不仅要确定IPAH诊断、明确严重程度和预后,还应对IPAH进行功能分级和运动耐力,对血管扩张剂的急性反应情况等进行评价,用以指导治疗。
1.诊断:(1)临床诊断:由于IPAH患者早期无特异的临床症状,诊断有时颇为困难。早期肺动脉压轻度升高时多无自觉症状,随病情进展出现运动后呼吸困难、疲乏、胸痛、昏厥、咯血水肿等症状。本病体征主要是由于肺动脉高压,右心房、右心室肥厚进而右心衰竭引起。常见体征是颈静脉搏动,肺动脉瓣听诊区第2心音亢进、分裂,三尖瓣区反流性杂音,右心第4心音,肝大、腹水等。依靠右心导管及心血管造影检查确诊IPAH。IPAH诊断标准为肺动脉平均压在安静状态下>25mmHg,在活动状态下>30mmHg,而肺毛细血管压或左房压力<15mmHg,并排除已知所有引起肺动脉压力升高的疾病。特发性肺动脉高压是一个排除性的诊断,要想确诊,必须将可能引起肺动脉高压的病因一一排除。具体可参考肺动脉高压的鉴别诊断。
2.肺动脉高压分级和运动耐力评价:
(1)肺动脉高压分级:I级  有肺动脉高压,但一般的体力活动不受限,不会引起过度的呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎昏厥;II级  肺动脉高压导致活动轻度受限,静息时舒适,但一般的体力活动即会引起过度的呼吸困难.疲乏.胸痛;Ⅲ级  肺动脉高压引起明显的活动受限,静息时舒适,但小于一般体力活动强度即可引起过度的呼吸困难.疲乏、胸痛或近平昏厥;IV级  肺动脉高压使患者不能承受任何体力活动,活动后都会出现症状,表现右心衰竭的病症。静息时即可出现呼吸困难或疲乏,任何体力活动都会加重不适症状(2)6分钟步行试验 ; 6分钟步行试验原是评价充血性心力衰竭患者运动耐量的一个客观检查,具有可重复性,与其他新功能评价方法具有良好的相关性,后来被用于特发性肺动脉高压患者的心功能评价。6分钟步行试验简单易行,患者容易接受,更能反映日常活动情况。试验方法:受试者在安静及空气流通的长20~30的走廊上来回行走。试验前先让受试者熟悉测试方法和环境,并告诉尽可能快的行走,必要时可自行调整速度(慢下来或稍作停歇),最后测量6分钟行走的距离。在试验过程中,若出现明显症状,如头晕、心绞痛、气短等,应立即停止试验。步行距离<150m重度心功能不全;150~425m中度;426~550m轻度。6分钟步行试验已作为主要终点应用于一系列临床试验。该检查也可预测特发性肺动脉高压患者的预后。
3.血管扩张试验 : 血管扩张试验是IPAH一项重要的检查手段。试验药物和方法:NO(T1/2 15~30秒)10~20ppm吸入10分钟。前列环素(T1/2 3~5分钟)2ng/(kg·min)静脉注射,以后每10~15分钟加2 ng/(kg·min),直至耐受[一般不超过10ng/(kg·min)],用药至少1小时;PGI2类似物依洛前列环素(T1/2 30分钟)吸入8~10mg,约30分钟。腺苷(T1/2 5~10秒)50mg/(kg·min)静脉注射,以后每2分钟增加50mg/(kg·min)直至耐受。欧洲心脏病协会制定了评价IPAH急性血管扩张试验的阳性标准:应用血管扩张剂后肺动脉压力至少下降10~35mmHg,伴心脏输出量不变或增加。
意义:对IPAH患者进行血管扩张试验的首要目标是筛选可能对口服CCBs治疗有效的患者。对病情不稳定或合并严重右心功能衰竭的患者,无法接受CCBs治疗时,不必进行血管扩张试验。大量证据表明吸入或静脉应用依前列醇或吸入NO是血管扩张试验的理想药物。而腺苷仅在特定情况下或者上述两者药物缺乏时才使用。应用口服CCBs进行血管扩张试验可能引起严重并发症。
八、鉴别诊断
IPAH是一个排除性的诊断,鉴别诊断很重要。主要是应与其它继发性肺动脉高压相鉴别。正确诊断IPAH必须首先熟悉可引起肺动脉高压的各种疾病的临床特点,掌握构成继发性肺动脉高压的疾病谱,熟悉肺动脉高压的病理生理,然后从病史采集、体格检查方面细致捕捉诊断线索,再合理安排实验室检查,一一排除。
首先根据症状、体征及普通实验室检查疑诊肺动脉高压,再通过X线片、心电图、超声心动图、肺功能测定及放射性核素肺通气/灌注扫描,排除肺实质性疾病、肺静脉高压性疾病、先天性心脏病及肺栓塞。血清学检查可明确有无胶原血管性疾病及HIV感染。IPAH确诊依靠右心导管及心血管造影检查。心导管检查不仅明确诊断,而且对估计预后有很大帮助。具体见特发性肺动脉高压的鉴别诊断流程。

图1-1

九、治
治疗原则:由于IPAH是一种进展性疾病,目前还没有根治方法。治疗主要应针对血管收缩、血管重构、血栓形成及心功能不全等方面进行,旨在降低肺血管阻力和压力,改善心功能,增加心排出量,提高生活质量,改善症状及预后。
(一)一般治疗
1.健康教育:包括加强IPAH的宣传教育及生活指导以增强患者战胜疾病的信心,平衡膳食,合理运动等等。
2.吸氧:  低氧可引起肺血管收缩,红细胞增多,肺动脉重构引起肺血管床的闭合而加速IPAH的进展。氧疗可用于预防和治疗低氧血症,IPAH患者的动脉血氧饱和度宜长期维持在90%以上。但氧疗的长期效应尚需进一步研究评估。
3.抗凝: IPAH存的凝血和纤溶系统方面的异常导致部分患者的肺动脉出现血管内原位血栓形成。此外,IPAH患者血流缓慢,右心衰竭及继发静脉淤滞的活动受限,是肺动脉血栓栓塞的高危人群。研究证实口服抗凝剂可提高IPAH患者的生存率。IPAH患者应用华法林治疗时,INR目标值约为2.0~3.0。但是咯血或其他有出血倾向的患者应避免使用抗凝剂。
(二)肺动脉高压的治疗
确诊为IPAH后应对其进行功能分级,并立即进行急性血管反应试验,根据功能分级和急性血管反应性试验制定肺动脉高压的阶梯治疗方案。急性血管反应试验阳性患者可给予口服钙通道阻滞剂治疗和吸氧、抗凝、改善心功能等一般治疗。血管反应试验阴性的患者除了给予一般治疗外,按照功能分级分别进行治疗:心功能Ⅲ级的患者给予口服内皮素受体拮抗剂博森坦或者长期应用前列环素及其类似物;心功能Ⅳ级的患者应长期静脉应用前列环素及其类似物或应用内皮素受体拮抗剂,必要时予以联合治疗。如病情没有改善或恶化,行外科手术治疗。可根据治疗流程进行治疗。

图1-2

1.钙通道阻滞剂:自20世纪80年代就开始应用钙通道阻滞剂类(CCBs)药物治疗IPAH。CCBs引起肺血管舒张,可使肺动脉压持续下降,心输出量增加,肺血管阻力减少。心脏指数大于2.1L/(min.m2)和(或)混合静脉血氧饱和度大于63%、右心房压力低于10mmHg,而且对快速扩血管药物试验呈明显的阳性反应的患者,在密切监控下可开始用CCBs治疗,并应逐渐增加剂量。对于不满足上述标准的患者,不推荐使用CCBs。通常禁止用CCBs进行逐步增量快速扩血管药物试验。Rich等报道了17例IPAH病人用大剂量的CCBs后5年的存活率为94%;而不适宜Ca2+拮抗剂治疗者存活率仅为55%。最常用的CCBs是长效制剂,包括硝苯吡啶(nifedipine)、地尔硫卓(diltiazem)和氨氯地平(amlodipine)。应避免选择有明显负性肌力作用的药物如维拉帕米。目前CCBs的用法尚不统一,CCBs用量常很大才能达到有效剂量,如硝苯地平270mg/d,地尔硫卓720mg/d,氨氯地平30mg/d,分3-4次口服。应用的CCBs需十分谨慎,应该逐渐摸索患者的耐受剂量,应用时要注意药物副作用。开始应在血流动力学监测下应用,如右房压升高或心输出量减少应终止用药。应用CCBs有时可引起低血压、通气一灌注不匹配,心脏抑制作用,患者还可出现头痛、面红、心悸等不良反应。长期接受治疗者需密切随访。
2.前列环素及其类似物:前列环素是花生四烯酸的代谢产物,主要由血管内皮细胞产生。前列环素是很强的肺血管舒张剂和血小板凝集抑制剂,还具有细胞保护和抗增殖的特性。它们在肺动脉压力升高时肺血管重塑过程中,具有减轻内皮细胞损伤和减少血栓形成的重要作用。已有研究证实IAPH患者体内前列环素缺乏。目前临床应用的前列环素制剂包括:静脉用的依前列醇(Epoprostenol),皮下注射制剂曲前列环素(Treprostinil),口服制剂贝前列环素(Beraprost),吸入制剂依洛前列环素(Iloprost)。(1)依前列醇:1995年美国FDA已同意将该药物用于治疗IPAH的患者(NYHA分级为Ⅲ和IV级),是FDA批准第一种用于治疗IPAH的前列环素药物。长期静脉注射依前列醇可使肺动脉高压患者的心排出量增加,PVR减小,患者的生存率、活动能力(6分钟行走测试)和血流动力学指标都得到改善。依前列醇最初是作为肺移植过渡期药物研发的,但这一药物能使很多患者长期存活,可使很多患者免于肺移植。迄今为止依前列醇仍是治疗严重IPAH(NYHA分级为Ⅲ和IV级)的首选药物。
依前列醇半衰期短,只有1~2分钟,故需连续静脉输入。使用多大剂量才能取得最佳治疗效果目前尚无一致的看法。一般推荐起始量为2~4ng/(kg.min),然后以1~2ng/(kg.min)的速度逐步增加剂量,直至临床症状改善或出现副作用。有报道在应用17±5个月后,药物剂量达45±15ng/(kg.min)时患者临床恶化,建议剂量不易过大。
依前列醇主要的副作用有头痛、潮热、恶心、腹泻。其它的慢性副作用包括血栓栓塞、体重减轻、肢体疼痛、胃痛和浮肿,但大多数症状较轻,可以耐受。依前列醇必须通过输液泵持续静脉输注需要长期置入静脉导管,临床应用有很大不便,并增加了感染机会,在治疗过程中短暂的中断也会导致肺动脉压的反弹,往往是致命的。此外,此药价格昂贵,在美国每年平均花费约6万美元。(2)其他前列环素类似物:因为静脉使用前列环素给药途径的限制,促进了可通过其它给药途径的前列环素类似物的发展。近来研究成功皮下注射制剂、口服制剂和吸入制剂。
曲前列环素:它的半衰期比前列环素长,为2~4小时。由于曲前列环素半衰期较长,重置导管或更换备用泵都比较安全,如果导管移位或输液泵功能失调导致给药中断,产生的后果也不会十分严重。尽管没有观察到曲前列环素能降低NYHA分级为II~IV级的肺动脉高压患者的死亡率,但可改善患者的生活质量和呼吸困难程度评分,减少昏厥和减轻疲乏。 初步试验结果显示曲前列环素能显著增加患者的6分钟行走的距离,降低肺动脉压力和增加心排出量。常见的副作用是用药局部疼痛。美国FDA已批准将曲前列环素用于治疗按NYHA分级为II~IV级的肺动脉高压患者。
贝前列环素:口服的依前列醇类似物贝前列环素在日本已用于治疗IPAH。24例应用贝前列环素治疗的IPAH病人1、2、3年的存活率分别为96%、86%、76%,显著优于常规治疗组(77%、47%、44%)。最近欧洲完成的一项包含130名肺动脉高压患者的安慰剂-对照双盲多中心研究表明,贝前列环素能改善运动能力、Borg呼吸困难指数、心肺血流动力学和NYHA分级为II和Ⅲ级患者的症状。基于这些鼓舞人心的结果,口服贝前列环素将可能成为临床表现更轻的肺动脉高压患者的一种治疗选择。但是,在治疗中可见到潮红、头痛、恶心、呕吐和低血压等副作用。
依洛前列环素:依洛前列环素是一种更加稳定的前列环素类似物,可通过吸入的方式给药。通过吸入方式局部给药可减少或避免全身副作用,并发症也更少。2002年欧洲进行了一项历时12周的有关吸入依洛前列环素的随机、双盲、安慰剂对照多中心的研究。共有203例心功能Ⅲ或Ⅳ级的IPAH、胶原血管性疾病和无手术适应证的慢性血栓栓塞性肺动脉患者入选该研究。治疗组吸入依洛前列环素2.5~5μg,6~9次/天,对照组吸入安慰剂。吸入依洛前列环素治疗12周后测定的血流动力学参数与基线资料比较有显著改善,而安慰剂对照组在12周后却明显恶化。并且患者对吸入依洛前列环素耐受性良好。该药目前在欧洲已被批准用于心功能Ⅲ级的IPAH患者。其最主要的缺点是作用时间相对较短,每天需要吸入6~9次,使用较麻烦。另外,在药物吸人30~90min后,产生的血流动力学效应基本消失。更长效的吸入性前列环素类似物和更简便易行的吸入治疗方法是目前研究的方向。
3.内皮素受体拮抗剂:内皮素-1(ET-1)是强烈的血管收缩剂和血管平滑肌细胞增殖的刺激剂,参与了肺动脉高压的形成。在肺动脉高压患者的血浆和肺组织中ET-1表达水平和浓度都升高。目前已确认的内皮素受体有两种:ET-A受体和ET-B受体。激活ET-A受体可促进血管收缩和平滑肌细胞的增殖;而ET-B受体主要参与肺和肾血管床中内皮素的清除,激活内皮素的ET-B受体可能会引起血管的舒张和一氧化氮的释放。非选择性的内皮素受体阻滞剂和选择性的ET-A阻滞剂哪个更好目前尚有争议。有专家认为用选择性的ET-A阻滞剂应该更有益,因为其可以保留ET-B受体清除ET和舒张血管的作用。波生坦(bosentan)是非选择性的ET-A和ET-B受体拮抗剂,能改善NYHA分类为Ⅲ和IV类的IPAH患者的运动能力和血流动力学指标。2002年的一项多中心的安慰剂对照研究(BREATHE-1),入选的2l3名原发性肺高压或由于结缔组织疾病引起的肺动脉高压患者,每天给予波生坦l25mg,分两次口服,16周后波生坦的治疗明显改善了患者的6分钟行走距离、Borg呼吸困难指数和WHO/NYHA功能分级,并延缓了病程的进展。另一项研究入选245例已经应用波生坦作为一线治疗药物的原发性肺动脉高压患者进行随访,然后评价了一线应用波生坦及随后根据病情联合应用其他药物对原发性肺动脉高压患者生存率的影响,结果显示波生坦可明显改善进展型原发性肺动脉高压患者的生存。波生坦口服给药方式与前列环素连续静脉输注相比更加简便易行。主要副作用是肝功能异常,需要每月检测肝功能,当转氨酶升高、血红蛋白减少时应减少剂量或停药。因此药可能有致畸作用,孕妇禁用。这种非选择性ET受体拮抗剂是这类药物中惟一被美国FDA允许用来治疗肺动脉高压的药物。其他内皮素拮抗剂还在研究中。内皮素受体拮抗剂是一种很有前景的治疗手段。
4.一氧化氮:一氧化氮(nitric oxide,NO)是心肺血管中的一种新型信息传递体,由血管内皮细胞上的Ⅲ型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)分解精氨酸而生成,有舒张血管,降低血压,抑制血管平滑肌增生和血小板粘附的重要生理作用。IPAH患者,肺血管内皮细胞的NOS表达减少。吸入NO可选择性地引起肺血管舒张。吸入NO已用于诊断性的急性肺血管扩张试验,也已用于治疗肺动脉高压。吸入NO治疗肺动脉高压选择性高,起效快,但应用于临床的最大缺点是作用时间短暂,只有数分钟,需要一个持续吸入的装置才能得以在临床上推广,而且吸入还有潜在毒性。因此如何在保证安全的前提下,延长NO的作用仍需进一步研究。已发现通过外源给予L-精氨酸可促进内源性NO的生成,目前国外已出现L-精氨酸的片剂和针剂,临床试验尚在进行中。
5.磷酸二酯酶抑制剂:磷酸二酯酶抑制剂(Phosphodiesterase inhibitors,PDEI)可抑制环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)或环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate,cGMP)的降解,引起全身或肺动脉血管舒张。一些特异的PDEI已用来治疗动物模型和人类肺动脉高压。特别是PDE一3和(或)PDE一4抑制剂与吸入型前列腺环素合用,可使前列腺素类喷雾剂的效用增强并使其有效时间延长。双嘧达莫是一种非选择性的PDEI,因其缺乏有效性和选择性,并且可能对体循环产生较大影响,故临床应用很少。西地那非(Sildenafil)为口服PDE-5抑制剂,2 005年磷酸二酯酶抑制剂的大规模多中心临床试验结果已在新英格兰杂志上发表,该试验共入选了278名肺动脉高压患者(包括特发性肺动脉高压、结缔组织病相关的肺动脉高压和先天性心-肺分流的肺动脉高压),给予西地那非(20,40或80mg,po,tid)治疗了12周后,发现其可改善患者的活动耐量,NYHA心功能分级和血流动力学指标。另外有证据表明,西地那非还可增强NO和雾化吸入的伊洛前列腺的作用强度和时间。
总结:钙拮抗剂仅对少数病人有效,NO治疗肺动脉高压选择性高,起效快,但作用时间短暂,临床长期应用尚有很多困难。前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂效果较好,将成为主要治疗手段。但是前列环素类药物严重的并发症,包括给药终止时肺高压的反弹,沿脉管的感染仍是限制这一治疗方法使用的主要缺陷,因此近来的注意力主要集中在开发更好地给药系统。因为内皮素ET-A受体介导血管收缩和生长,选择性的ET-A受体拮抗剂在理论上效果更好,寻找更好的内皮素受体拮抗剂也是我们努力的方向。西地那非价格较前列环素类药物和内皮素受体拮抗剂低很多,更容易在我国肺动脉高压患者中推广应用,将是一种治疗肺动脉高压很有希望的药物。另外,这几种药物不仅可以单用也可以联合应用。联合用PDEI、内皮素拮抗剂、NO和前列环素进行治疗可能会使前列环素的用量减少,从而使剂量有关的不良反应和医疗费用减少。
(三)心功能不全的治疗
IPAH可引起右室功能不全。然而,标准的治疗充血性心力衰竭的方法对严重肺动脉高压或右心功能不全的患者却作用有限。
利尿剂是治疗合并右心衰竭(如有外周水肿或/和腹水)IPAH的适应证。一般认为应用利尿剂使血容量维持在接近正常水平,谨慎限制水钠摄人对IPAH患者的长期治疗十分重要。但利尿剂应慎重使用,以避免出现电解质平衡紊乱、心律失常、血容量不足。
洋地黄治疗能使IPAH患者的循环去甲肾上腺素迅速减少,心排出量增加,但长期治疗的效果尚不肯定。可用于治疗难治性右心衰竭,右心功能障碍伴发房性心率失常,或者右心功能障碍并发左室功能衰竭的患者有作用。应用过程中需密切监测患者的血药浓度,尤其对肾功能受损的患者更应警惕。
ACEI类药物用于治疗IPAH的长期作用尚无证据,但如果用这类药物引起低血压,ACEI类药物的使用则是有害的。因此,ACE抑制剂只推荐用于右心衰竭引起左心衰竭的患者。
有研究表明,重症肺动脉高压的患者,改善心功能和微循环的血管活性药物首选多巴胺,其次为肾上腺素,而硝普钠的使用常常是有害的。
(四)外科手术治疗
1.经皮球囊房间隔造口术(balloon atrial septostomy,BAS) BAS是一种侵袭性的手术,是通过建立心房内缺损使产生从右到左的分流,达到减轻症状的目的。通过产生分流,患者的血流动力学指标得到改善,如:右心房压力降低,左心室收缩期输出量增加,活动能力改善。BAS手术可延长患者的生存时间,但也有一定风险。病情严重的患者采用该方法治疗后,死亡的危险性很高。目前认为只适用于那些在接受最佳血管扩张药物治疗方案前提下仍出现发作性晕厥和或严重有心衰竭的患者。BAS可作为肺移植治疗前的一种过度治疗。
2.肺移植和联合心肺移植 1982年美国首先成功将肺移植用于治疗IPAH,血流动力学和功能的恢复较满意,右心室功能损害可以逆转,但迄今为止远期疗效尚不太理想。1年存活率约70%,2年存活率约62%,平均存活时间4年。采用单肺移植还是双肺移植,患者的存活时间长短无明显差别。移植的时机很重要,那些(NYHA分级为Ⅲ级或Ⅳ级)的IPAH患者尽管进行了最大程度的内科和(或)外科治疗,疾病仍然有症状且呈进展性,是进行移植的候选对象。对于合并左心室功能不全的药物治疗无效的严重IPAH患者也可行心肺联合移植。
如手术成功,血流动力学和功能的恢复较好,但围术期的风险相对较高.治疗肺动脉高压的新药的发展及其令人乐观的初步临床结果,使得肺移植和心肺联合移植术,仅在严重IPAH患者中继续使用
十、预
特发性肺动脉高压进展迅速,预后险恶,若未及时诊断、积极干预,患者一般在出现症状后2~3年内死亡。IPAH是一种进行性血管病,晚期IPAH患者出现进行性右心功能障碍,血流动力学指标出现心输出量下降、右心房压力上升以及右心室舒张末压力升高表现,最终导致心衰和死亡。
对于特发性肺动脉高压患者,在基础状态下评估以下参数,可能对于评估不良预后有用:NYHA分级级数高,6分钟步行距离短,合并心包积液,平均右房压高,心指数低,平均肺动脉压力高,多普勒超声心动图检测出的右室Tei指数高,心肺联合运动试验显示最大氧耗量降低和运动峰值时收缩压及舒张压降低,心电图发现的Ⅱ导联P波振幅增高,V1导联呈qR型,以及符合世界卫生组织定义的右室肥大标准。另外,患IPAH的儿童,诊断年龄小,可能提示预后差;接受依前列醇治疗的肺动脉高压患者,治疗时间大于3个月后NYHA分级仍为Ⅲ级或Ⅳ级,也可能提示预后差。
由于近年来肺动脉高压发病机制研究的重大进展及治疗方面新的突破,新的治疗药物的诞生变了IPAH的进程,患者的预后明显改善。有报道没有右室功能不全血流动力学证据的IPAH可以存活10~15年。随着科学技术的发展,IPAH的预后仍将进一步改观甚至完全攻克这一难题。

要点:

· 近年来特发性肺动脉高压的发病机制的研究(包括在分子遗传学和病理生理学方面的研究)取得了很大的进展。只有了解了特发型肺动脉高压的发病机制,才能针对这些机制对特发性肺动脉高压进行有效的预防和治疗,而不是盲目用药。
· 只有排除了其他原因引起的肺动脉高压,才能做出特发性肺动脉高压的诊断,因此特发性肺动脉高压的鉴别诊断显得尤其重要。
· 特发性肺动脉高压是一种恶性程度很高的疾病,只有进行有循证医学证据支持的规范化的治疗,才能真正使患者获益。
图1-1 特发性肺动脉高压的鉴别诊断流程

可疑肺动脉高压
(结合病史、查体、胸片、心电图表现疑诊肺动脉高压)

病史
排除先天性体肺分流所致的肺动脉高压
排除血吸虫病、服用食欲抑制剂等相关疾病引起的肺动脉高压以及家族性肺动脉高压
心脏听诊、心电图、超声心动图、X线胸片、心导管检查
肝功能检查
排除门脉高压相关的肺动脉高压
肺功能、血气分析
排除缺氧或呼吸系统相关的 肺动脉高压
右心导管检查获得准确的血流动力学信息
特发性肺动脉高压
综合临床表现、影像学及病理检查
排除混合性肺动脉高压
CT、肺动脉造影、或肺通气灌注显像或肺动脉造影
排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压
排除甲状腺功能异常相关的肺动脉高压
甲状腺功能检查
血清学检查HIV
排除HIV感染相关的肺动脉高压
自身抗体
排除结缔组织病相关的肺动脉高压
心电图、超声心动图、X线胸片
胸片、心导管检查
超声心动图、X线
胸片、心导管检查
排除左心疾病相关的肺动脉高压

图1-2 特发性肺动脉高压的治疗流程

血流动力学指标改善
继续用CCBs
临床无改善
考虑联合治疗
临床无改善,考虑房间隔造瘘术、肺移植、心肺移植
阳性
阴性
口服CCBs治疗
复查右心导管检查
(通常6-12个月)
Ⅳ级
长期静脉滴注伊洛前列醇、波生坦、曲前列环素,长期静脉应用依洛前列环素。
急性血管反应试验
肺动脉高压的治疗
功能分级Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级
一般治疗:氧疗+利尿剂+地高辛
Ⅲ级
吸入依洛前列环素、
内皮素受体拮抗剂
波生坦或长期静脉应用依前列醇或前列环素类似物,皮下注射曲前列环素、贝前列环素。

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