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转变观念、改变行为,科学防控医院感染

来源 作者 胡必杰 添加时间 2012/1/17 点击次数 6438

医院感染是全球医疗机构均所面临的临床难题。在美国,每年发生医院感染达2000例,6~9万人因医院感染死亡,医疗花费高达数十亿美元。我国医院感染发病率约为6~8%,一些调查显示因感染引起的额外医疗花费仅抗菌药物使用和住院时间延长,每例超过数万元;每年有大量病人因医院内肺炎(NP)、血流感染(BSI)、手术部位感染,尤其是多重耐药菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)、产超广谱B-内酰胺酶(ESBL)菌、泛耐药(PDR)的铜绿假单胞菌和不动杆菌、念珠菌和曲霉等感染,导致死亡。
多年来,医院感染一直被认为是医疗服务中不可避免的并发症,没有受到应有的重视。在中国,医院感染问题尤为突出:(1)护士负责传统的消毒隔离工作,医生关注医院感染的诊断和治疗,医院感染管理人员忙于感染病人的资料收集和统计,而病人真正所需要的感染预防问题没有人员予以全程关心和负责;(2)先进的诊疗技术和方法几乎与国外同步,如各种内镜检查和微创手术、深静脉导管留置和气管插管/机械通气的普及、广谱抗微生物药物、肿瘤化疗和免疫抑制剂的广泛应用、大手术包括器官移植术的开展,但是针对这些诊疗方法可能引起的各种医院感染的预防措施,如腹腔镜和配件的灭菌处置、严格的手卫生规则、口腔卫生与防止误吸方法、普及医院感染的病原学诊断、抗菌药物的规范性使用、多重耐药菌感染者和携带者的隔离、无菌层流室的正确使用和管理等,没有相应推行或改进。尤其是没有采纳近年来经循证医学证明是有效的医院感染预防方法;(3)医疗费用的支付模式对医院感染的控制十分不利。虽然医院感染的预防成本远低于治疗成本,但由于传统的医疗支出项目中没有或者很少涉及预防的费用,绝大多数预防医院感染的成本没有回报,如大量使用的酒精擦手液和一次性手套、劳动力成本如对危重病人每天多达4次的洗必泰冲洗口腔(预防医院内肺炎十分有效的方法),然而一旦发生医院感染,医院用于感染诊断和治疗的高额费用将获得经常高于成本到回报。

2007年6月美国第34届APIC(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology)感染控制年会,发出呼吁要求对医院感染“零宽容”(zero tolerance)。这个看似天方夜谭的神话,但在美国正逐步成为现实。新近的研究显示相当多的医院感染是可以预防的,至少50%~75%的导管相关血流感染(CR-BSI)、50%的呼吸机相关肺炎(VAP)和50%的手术部位感染(SSI)可以预防。干预研究显示,60%~90%的MRSA引起的感染可以预防。推行医院感染预防指南中多个第I类建议的组合,即经循证医学证明有效的感染预防措施的一揽子方法(bundle),经2005~2006年的“十万生命拯救运动”和2006~2008年“5000生命运动”已在美国超过4000所医院全面推行:(1)预防CR-BSI:留置导管术时采用大手术铺巾、洗必泰皮肤消毒、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则、每天评估是否需要继续留置导管;(2)预防VAP:床头抬高30度、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机、尽早停用应激性溃疡预防药物、每6小时用洗必泰冲洗口腔、插管气囊上方分泌物的吸引;(3)预防SSI:根据指南预防性使用抗菌药物、正确的脱毛方法、缩短术前住院时间、手术期间给患者保暖、围术期血糖控制正常水平、强制性向公众报告感染率。彻底转变观念、设定更高目标、全面推行系列感染预防方法,已经被越来越多的感染控制专业人员、医院管理人员所接受。改变付费政策,如政府对不执行这些感染控制措施的公立医院减少拨款2%、医疗保险机构不支付医院感染的费用等,进一步推动了这些感染控制措施的实施。欧美国家针对MRSA等多重耐药菌问题,提出并实施积极的快速筛查、隔离和清除策略。一些医院的ICU采用一揽子预防方法后,连续200多天没有发生1例CR-BSI,没有发生1例VAP!MRSA发生率甚至出现低于5%的骄人成绩。“蓄势勃发,革新感染预防”,本届APIC年会主题更像是围剿医院感染的动员令。
在国际上对医院感染控制理念和方法急剧改变的今天,中国的感染管理该如何开展,应引起广大医院感染管理人员、医院和卫生行政部门管理人员、医院政策制订者的高度重视。首先要转变观念,医院感染是严重影响医疗质量、时刻威胁病人生命安全的临床难题,也是重大的医院管理难题。设立医院感染管理部门不是为了应付检查,也不是出现感染暴发才派上用场的“救火队”,而是肩负重任、事关医疗质量和安全的大事。其次是要转变工作模式,医院感染管理人员一定要从人力资源消耗巨大的全面综合性医院感染监测,转向制订、宣传、推广、监督实施有效的医院感染预防方法。逐步营造医院感染“零宽容”的理念和环境,全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。要吸引直接服务病人的第一线医务人员更多关注医院感染问题,只有通过他们改变一些工作常规和行为习惯,才能有效预防医院感染的发生。要改革系统,特别是有关医院感染防治费用的支付方式,改变轻预防重治疗的局面。
“病人安全第一”不是一句口号,期待我国医院感染管理从病人安全的高度,做事实、出实效,把医院感染发病降到最低。

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