临床路径在社区获得性肺炎中的应用现状
来源 上海复旦大学华东医院 作者 瞿介明 添加时间 2012/1/17 点击次数 7785
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）依然是一种严重威胁人类健康的常见疾病之一。美国每年有200～300万社区获得性肺炎（CAP）病例，60万患者住院治疗。据统计，在美国CAP患者的平均住院天数为5～9天，平均每次住院花费超过7500美元。在加拿大每年用于治疗CAP的费用达到100万美元，其中90%来自于住院患者。尽管该病危害很大，但在该病的诊断和治疗上仍存在相当大的差异。其高昂的医疗负担促使人们期望制定出可提高治疗有效率、减少开支的措施。临床路径（clinical pathway，CP）作为一种新兴的临床诊疗规范管理方式应运而生。
临床路径最早被称为 “关键路径法（critical paths method，CPM）”，应用于工业领域，是美国杜邦公司在1957年为新建化工厂而提出的用网络图制定计划的一种管理技术。在美国医疗费用急剧上涨的背景下，出现了以“管理式健康照顾”为理念的治疗模式，被称为“临床路径”。实践证明这种模式能降低医疗费用，缩短平均住院日，降低住院费用，在美国得以应用。目前，全美有60%的医疗机构应用了临床路径。上世纪90年代中期，美国弗吉尼亚州乔治-梅森大学护理与健康学院的吴袁剑云教授，将临床路径这一理念介绍到中国。
临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量。它是综合多学科、多专业主要临床干预措施的疾病医疗服务计划标准，由医院有关专家依据可获得的最好的临床科学证据而制定。与临床指南相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。路径所包含的主要过程可以依据医院本身的实际，超出指南规定的范围。实施临床路径一般要经过计划准备、开发制定、实施监测、评估改进等4个阶段。
一、社区获得性肺炎临床路径的研究历程
从上世纪90年代开始，陆续有协会组织开始制定关于社区获得性肺炎的临床路径，并应用于临床。特别是1997年Fine等提出肺炎严重度评分（pneumonia severity index，PSI）系统后，被大多数学者接受并广泛应用于肺炎临床预后的评估。康涅狄格州胸科协会在1996年成立委员会对当时现存的各种CAP路径进行归纳综合，并推广于医疗协作单位加以修改完善。实践发现入院8小时内接受抗生素治疗、减少最初经验治疗应用抗生素的时间、入院24小时内行氧饱和度评估及抗生素应用前血培养检查能有效提高医疗服务质量。国家性非营利性的Adventist卫生系统（AHS）根据循证医学建立了一套标准化的CAP临床路径（见附1），应用于分布全国的该系统各级医疗单位，进行大规模的回顾性队列研究后证实应用临床路径能明显改善患者预后，减少费用支出。
事实上有百余种微生物都可引起社区获得性肺炎，病原学诊断存在一定的困难。经验疗法（即标准疗法）通常是基于具有严格指南的研究结果的推荐，该疗法仅能保证已分析的肺炎患者，在实际治疗中并非实用。为评价对临床已诊断为肺炎患者的最佳治疗方案，加拿大艾德蒙顿（Edmonton）在2000年进行了一项研究。范围涉及6所医院和一个独立急诊室，将各种呼吸道症状、听诊检查和胸片结果有2种或以上符合评判标准即确诊为肺炎患者。研究者结合以往研究经验，制定了CAP的临床路径（图1）。结果证实实施临床路径不仅能减少医疗费用及资源浪费，而且并不会带来额外的副作用。
随着CAP临床路径框架的构建逐渐达成共识，人们开始关注于其他医疗场所如护理之家的医疗及效益成本质量。Carusone等人于2003年开始关注于护理院内临床途径的推广。研究证明临床路径指导治疗护理院内肺炎或者下呼吸道感染临床疗效与普通治疗相似，同时有效调动护理人员工作积极性，提高护理服务质量，减少了住院天数及医疗费用。
在我国，目前也面临医疗费用上涨过快的问题，尤其是一些三级医院降低医疗费的压力非常大。临床路径进入国内时间尚短，开展范围较小，且多以手术处理的外科疾病为主。但仍有诸多医学院、医院已经进行了研究论证，取得了初步的研究结果。孙宏永等人通过对CAP患者的干预降低了门诊患者的住院率，减少了平均住院时间，与此同时临床转归无差别。
二、存在问题与发展方向
近年来，对于CAP临床路径的关注更加深入。Barlow等人的研究发现相对于其他急症，临床医护人员忽视了CAP的严重度和及早治疗的迫切度。目前大多学者更多倾向于缩短从就诊至首次用药时间为4小时，甚至更短0.5-1小时。在急诊就给予单次剂量抗生素治疗对于减少首次用药间隔意义重大。
其次，如何界定出院标准或缩短住院天数也是争论热点。Drs Burgess and Lewis等认为患者在转为口服抗生素治疗后1天左右即可出院。根据Marrie等人的标准，只要达到临床稳定状态就能够出院，平均为转为口服治疗后3天左右。造成这种差异的原因可能与前者为小样本量试验有关。经Moeller等人调查发现，许多延迟出院的患者很大程度上归咎于患者本身功能及认知障碍以及家庭社会关系因素的影响。住院期间进行Barthel Index（BI），Hierarchical Assessment of Balance and Mobility（HABAM）和Mini-Mental State Examination（MMSE）等功能及认知状态评估并及时给予理疗以及家庭援助能有效地减少延迟出院事件的发生。而Masotti等人则认为老龄或有基础疾病的患者因存在体质虚弱，对外界应激反应较差，易发生多种合并症等因素，过早出院可能会增加长期的死亡率。
另外，当仅用一种抗生素治疗时，通常用左氧氟沙星。Marrie的试验表明降低晚期病死率的惟一因素是使用左氧氟沙星。但这还有待进一步研究证明左氧氟沙星是否具有确切的疗效或是由于研究设计而导致的混淆结论。因此，CAP临床路径实施的重点环节包括（1）PSI评分系统决策是否住院，（2）严格执行指南中CAP初始经验性抗感染治疗，（3）选择抗生素和CAP初始治疗后的评价处理以及（4）出院时机的掌握等方面。
由于研究存在局限性，大多因为样本量较少而缺乏普遍性，仍然需要大规模多中心的临床研究来证实。另外，国内在推行临床路径过程中医疗费用只能做相应控制，下降不明显。而医务人员可能认为对临床路径存在“方案僵化、过程简单化”等问题，在一定程度上会限制医生的临床思维和创新能力。但是，临床路径作为一种病种质量管理的现代模式，肯定会逐步受到我国广大医院管理者和医护人员的认同和接受。对CAP实施临床路径，通过治疗的标准化，减少了医生临床处理的随意性，提高了治疗效率，进而保护了患者的利益，是今后CAP治疗的发展方向。
附1 AHS临床路径中CAP患者的主要治疗策略
1.在最初24小时内通过脉搏血氧测定法或血气分析评估氧饱和度。
2.在接受抗生素治疗前行血培养检查。
3.根据IDSA指南及临床路径的推荐选择最初的经验性抗生素治疗药物。
4.就诊4小时内开始接受静脉用抗生素治疗。
5.结合临床路径，当满足临床上稳定的标准时，应当适时地将静脉用药转为口服用药。
