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老年肺炎的临床特征及诊治策略

来源 北京医院呼吸科 作者 孙铁英 添加时间 2012/1/17 点击次数 11615

长久以来,肺炎一直被认为是影响老年人健康的主要问题。早在一百多年前,Osler就曾很有哲理地把肺炎比作是“老年人的朋友”。目前,不论是发达国家还是发展中国家,肺炎均是老年人重要的致死原因之一,被认为是老年的自然终点。随着我国老龄化社会的发展,我们必将面临巨大挑战。

一、老年肺炎的流行病学
老年人肺炎发病率和死亡率随年龄的增长而上升。老年肺炎的发病率大约是青年人的10倍,50%以上的肺炎患者是>65岁的老年人。美国1995年的统计结果表明,肺炎列死亡顺位的第6位,而在老年人升至第四位,在感染性疾病中位列第一。在因肺炎死亡的患者中,89%为65岁以上的老年人。70岁以上者肺炎病死率成百倍地增加,从20岁起,每10年病死率增加约10%。北京医院资料显示,60岁以上尸检中存在肺炎者45%。
根据发病地点的不同,老年肺炎分为3种,社区获得性肺炎(CAP)、长期护理中心(long-term care facility, LTCF)获得性肺炎、医院获得性肺炎(HAP)。老年肺炎增加了LTCF获得性肺炎,其发病率、严重程度和预后等方面界于CAP和HAP之间。发病率为69~115/1000居住者,是CAP的2~3倍。吸入性肺炎在老年患者中很普遍。
专门针对老年肺炎危险因素的临床研究并不多见,目前已知的危险因素包括:年龄>65岁;存在基础疾病,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、充血性心衰、恶性肿瘤、神经系统疾病等;咽喉部寄植菌增加;可见或隐性的吸入;纤毛黏液系统功能下降;宿主防御机能减退;营养不良;集体居住;近期住院;气管插管或留置胃管;健康状态较差;吸烟和近期手术等。
慢性基础疾病是老年肺炎最重要的危险因素,99%肺炎老年人患有一种或多种基础疾病。通常情况下难以区分是基础疾病还是年龄因素本身在肺炎的发生中起重要作用。另外,年龄相关的肺脏结构、功能的改变和横膈位置的变化也是老年肺炎主要的危险因素,使气道净化能力下降,影响了肺的天然防御机制。老年人在肺脏局部防御机能减退的同时,体液和细胞免疫功能也随年龄的老化而下降。表现为IgM和α、γ干扰素水平降低;T细胞数量减少和抗原刺激后分裂增殖能力减弱;中性粒细胞趋化能力下降;迟发性超敏反应降低和吞噬作用下降等。
隐匿性吸入与老年肺炎的关系研究显示,198例吸入性肺炎中有明确吸入史的只占62%,而38%的患者并无明显的吸入病史,此类病例被称为隐性吸入。隐性吸入在老年人中尤其是存在中枢神经系统疾病的老年人中很常见,成为老年肺炎高发和难治的原因。隐性吸入发生的原因主要是咽喉功能减退或受抑制,表现在咳嗽和吞咽反射障碍,多发生在进食和睡眠中。吸入过程中若将咽喉部寄植菌带入下气道,便可导致细菌感染。ACEI类药物可以降低中风患者肺炎的发生率,服用ACEI类药物可以预防老年高血压患者吸入性肺炎的发生,机制为ACEI类药物可提高了血清中P物质的水平,而P物质被认为是咳嗽反射的原动力。
二、老年肺炎的临床表现和机制
在老年人,有时要区分疾病和衰老是非常困难的。仅从生理水平来说,衰老时生理功能是逐渐下降的。但是研究表明,整个机体的老化的表现并非某个器官或系统功能率先减退超出了某个特定的阈值导致功能衰竭,而主要是细胞、器官调节整合功能下降或障碍。这种调节整合功能障碍导致机体对内源和外源的应激不能适应。衰老总是与疾病相伴,老年人常同时存在多种疾病。有资料表明,65-74岁的人平均有4.6种慢性病, 75岁以上者平均有5.8种慢性病。因此,医生常常发现,一方面老年病人的一种症状和体征可以用几种疾病来解释,另一方面,没有哪一种疾病可以解释其全部症状和体征。病人有时有很多不适,以至于不能确定主诉,或者主诉与客观发现的最主要疾病不一致。由于各系统、器官的储备功能丧失,以及应激反应受损,某器官系统的疾病会导致另一器官系统的失代偿,导致疾病的不典型表现。基础疾病的存在还会导致新发生的疾病的临床表现“缺如”或“延迟”。老年人突然发生疾病或出现疾病急性加重时经常有一些共有的表现,有人归纳为四个“I”:活动受限(Immobility),稳定能力下降(Instability),便失禁(Incontinence),意识障碍(Intellectual Inpairment)。这组表现特别常见,几乎任何疾病都可以有上述4种症状。
由于高龄和基础疾病的存在,老年肺炎的临床表现往往不典型。常缺乏咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等肺炎的特征性表现,代之以意识状态下降、嗜睡、头痛、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、淡漠、虚弱等神经系统和消化系统等非特异症状,这是老年肺炎的一个重要特点。起病的隐袭可直接导致诊断的困难和治疗的延误,而这种延误常常是灾难性的。因此当老年人出现不能解释的功能状态降低,尤其是出现神经系统功能紊乱时或原有基础疾病不明原因出现恶化时,都需考虑肺部感染的可能性。有研究提示呼吸频率增快和心动过速是老年肺炎较为敏感的表现,有时甚至是仅有的症状,通常呼吸困难通常较其它临床表现早出现3~4天。
老年肺炎肺部体征常不可信,可因脱水、浅快呼吸、上呼吸道传导音干扰等因素而改变,通常也缺乏肺实变体征。老年人发生肺炎时可无白细胞升高,但菌血症较青年人多见。一项研究对192例24h内无发热的老年肺炎患者进行血培养,25例阳性,说明发热并非血培养的绝对指征。在老年肺炎中,低氧血症常见,并且可能是导致意识障碍或昏迷的原因。
三、老年肺炎的病因学
虽然呼吸道病原菌的检查方法不断发展,但以CAP为例,只有50%或是更少的患者能够找到明确的病原菌。老年人留取标本相对困难,即使能够获取标本,也有被寄植菌污染的可能,因此明确病原菌更加不易。大多研究都提示老年肺炎在致病菌方面有自己的特点。
肺炎链球菌无疑是老年CAP最主要的致病菌,可占40%~60%,病死率15%~20%,如并发败血症,死亡率为30%~50%。革兰阴性杆菌(GNB)和金黄色葡萄球菌在老年CAP中所占比例相对较小,但较青年人多见。非典型致病菌在老年CAP中的地位,各家报道不一,一般认为,支原体和衣原体肺炎在老年患者与年青患者间无明显区别,但军团菌肺炎更易发生在老年人或免疫力低下的人群中,且多为重症肺炎,多数研究显示,须入住ICU的CAP患者,军团菌是重要的病原菌,老年人病死率高。呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年CAP尤其是在流行季节起重要作用,并可继发严重的细菌感染。病毒感染在老年CAP中所占比例由65~74岁的6%到≥75岁的13%。 混合感染多见是老年CAP的另一个特点,可占到30%,在经验性选择抗菌药物时,需特别考虑。
GNB是老年HAP最主要的致病菌,占60%~80%,其中以铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌最常见,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和厌氧菌也比较多见。口咽部GNB的寄植是HAP重要的危险因素,寄植率与住院时间和疾病的严重程度相关。有研究显示中度病情的患者寄植率为16%,而危重患者达到57%,入住ICU的患者,存在口咽部寄植者肺炎发病率是无寄植者的6倍。还有研究表明ICU中,75%发生呼吸机相关性肺炎(VAP)的患者肺炎发生前存在口咽部细菌寄植。
LTCF获得性肺炎病原菌分布界于CAP与HAP之间。肺炎链球菌还是第一位的致病菌,金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌也是主要的致病菌,病毒和厌氧菌亦占相当比例。由于LTCF的老年人集体居住,易引起某些病原体的爆发流行,如流感病毒、肺炎链球菌等。
四、老年肺炎的诊断及治疗的特点
老年人肺炎的诊断同“指南”中的标准。但是,由于老年患者的临床症状不典型,所以辅助检查在老年肺炎的诊断中尤其重要。包括胸部X线、痰涂片和培养、血培养、血常规、血生化等检查。
胸部X线检查传统上被认为是肺炎诊断的金标准。但要指出的是老年肺炎在感染早期、脱水状态和白细胞减少症的患者中,X线可表现为相对正常。COPD和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现,合并肺间质纤维化、ARDS或充血性心衰时,肺炎难于与基础病鉴别。如果老年患者肺炎累及三个或以上肺叶,预后不良,老年肺炎较青年人吸收缓慢。
痰液检查在老年肺炎诊断中的作用存在许多争议。痰涂片和培养易受定植菌污染,特异性较差。经纤维支气管镜的侵袭性检查虽提高了检查的特异性,但存在安全性、操作困难和价格等问题。现被较为广泛接受的观点是,单纯痰菌检查阳性不能确立肺炎的诊断,只能提供一些辅助信息。在应用抗菌药前的痰菌检查有利于经验性用药的选择。重症肺炎可能会因痰菌检查而受益。
血培养对于住院患者应作为常规检查。血常规、生化检查(肌苷、白蛋白、电解质水平等)和血气分析等有利于对疾病严重程度和预后进行判断。
老年人肺炎治疗原则依据“指南”。但是,由于老年人在感染和药代动力学方面的特点,我们在经验性选用抗菌药物时必须有一些特殊的考虑,包括患者、致病菌和药物三方面因素。首先应确定患者发生感染的地点和时间(如早发性还是晚发性发病),这直接影响着病原菌的分布和患者的预后。其次应对患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评估并进行严重程度分级。再次应考虑患者是否存在某些特殊病原菌感染的危险因素。最后在选择药物时要特别考虑老年人对药物的耐受性,要求所选药物有良好的抗菌活性、较低的细菌耐药性、最佳的药代学和药效学特征、较低的不良反应发生率和合理医疗费用。并据此选用恰当的药物并确定合适的剂量、给药途径和疗程。老年人药物的不良反应发生率较青年人明显高,据报道11~60岁组抗菌药物平均不良反应的发生率为2.1%~2.8%,而61~80岁组达3.6~4.8%。加之老年人多存在其他基础疾病,合并用药的情况非常多见,使得药物的药代动力学更加复杂,不良反应更加多见,据报道,同时应用2~4种药物,不良反应发生率18.6%,5种或以上药物同时应用,则高达81.4%。因此老年人抗菌药物使用的过程中需特别注意对不良反应的监测,药物剂量应根据患者的体重和内生肌苷清除率来调整。对于治疗范围较小的药物如万古霉素和二性霉素B等应进行血药浓度监测。
关于何种情况下选择那一类抗菌药物,我国和许多其他国家(美国、英国、西班牙、加拿大等)都有指南详述,老年人和青年人之间差异并不大,这里不再赘述,仅就几个需要注意的问题做一强调。一是老年肺炎治疗要及时,任何延误都可能是致命的,有研究表明在就诊8h内开始抗菌药物治疗可降低老年肺炎30天的病死率,8h后,每延长1h都会增加病死率;二是对重症肺炎要重拳猛击,3天后尽量转为目标治疗。治疗要选择较为广谱的抗菌药物,覆盖可能的致病菌,如重症肺炎应覆盖军团菌;三是用药剂量应足量,疗程应足够,治疗剂量不足不但不能杀灭细菌,导致临床治疗失败,而且还诱导耐药菌的产生;最后是应注意厌氧菌的感染,这在老年人中是常见和独特的。
五、老年肺炎的预防
老年CAP的预防主要是肺炎链球菌疫苗和流感疫苗的接种,美国CDC建议>65岁的老年人均应接种疫苗。经过多年的应用,两种疫苗的有效性和安全性都已得到认可,以23价肺炎链球菌疫苗为例,对老年人肺炎链球菌肺炎的保护率可达60%~70%。其他预防措施包括戒烟、保持良好营养状态等。
LTCF获得性肺炎和HAP的预防主要是两方面,一是减少交叉感染,包括医护人员洗手、医疗器械消毒、严格的感染控制操作规程、隔离耐药菌感染的患者等。另外一方面是针对减少口咽和胃部的细菌定植和防止吸入,包括半卧位进食、空肠喂养、以硫糖铝代替制酸剂和H2受体拮抗剂预防急性胃黏膜病变、连续转动体位治疗、持续声门下分泌物引流、选择性消化道去污染(SDD)、减少镇静剂的使用等。其中有些方法已被普遍接受,如半卧位30°~ 45°进食。但有些方法还存在较多争议,如SDD,多数研究表明它可以减少口咽和胃部细菌的寄植并降低VAP的发生率,但目前还缺乏证据提示SDD可降低患者的死亡率,并且还有耐药菌增加的可能,因此尚待进一步深入研究。
老年肺炎恢复慢,出现并发症和死亡的几率高。平均住院日约为三周,死亡率16—33%。死亡主要发生在疾病的第一周内,主要是肺炎本身所致,后期死亡主要由于肺炎的并发症,如肺栓塞或脑血管意外。舒张压小于或等于60毫米汞柱,呼吸频率超过30次/分,血尿素大于7毫摩尔/升,三项中出现两项,死亡的风险将增加21倍。
肺炎的预后与年龄相关。老年CAP病死率约20%(2~44%),如伴有菌血症死亡率更高,需入住ICU的重症肺炎则高达40%。HAP的死亡率约30%,未行机械通气治疗的患者病死率相对低,VAP则高达30~50%。

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      孙铁英
      卫生部北京医院