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儿童哮喘的诊治

来源 作者 洪建国 添加时间 2012/1/17 点击次数 6663


哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病,近20年患病率呈持续上升趋势,但儿童哮喘的总体控制状况却并不理想,如何提高儿童哮喘的诊治水平是儿科临床面临的重要课题。

1、儿童哮喘的临床类型与诊断
哮喘的临床诊断是根据患者的发作性、至少是部分可逆性气流受限的症状,排除其他疾病后而得出的。儿童气流受限的表现往往呈现多样性,年长儿哮喘患者的症状较典型,而学龄前儿童则多不典型,临床过程也有很大的差异,这给诊断带来了一定的困难。患儿出现喘息并有以下症状时高度提示哮喘的诊断:每月多于1次的频繁发作性喘息,活动诱发的咳嗽或喘息,非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽,非季节变化性喘息和喘息症状持续至3岁以后。
2006年全球哮喘防治创议(GINA)将5岁及以下儿童哮喘分成3种类型:(1)早期一过性喘息:多见于早产和父母吸烟者,喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致,年龄的增长使肺的发育逐渐成熟,大多数病人在生后3岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病):这些儿童有典型的与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息,本人无过敏症,无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期,但有相当部分的病人在12岁时仍然有症状。喘息的原因大多与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关,部分与2~5岁时其它病毒,特别是鼻病毒的感染有关。(3)迟发性喘息/哮喘:这些儿童有典型的过敏症背景,往往伴有湿疹,哮喘症状常持续到学龄期乃至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。但是目前尚无定量指标对生命早期不同喘息类型进行鉴别。
Castro-Rodriguez等提出了对3岁前发生喘息者,评估儿童期发生哮喘的预测指数,如预测指数阳性,至学龄期哮喘的患病率可高达76%。预测指数阴性,学龄期患哮喘的机会仅为5%,与普通人群的患病率相差无几。最近美国国家哮喘教育和预防项目(NAEPP)又对此预测指数进行了修订,从而提高临床的可操作性和预测敏感性。主要指标:(1)父母有哮喘病史;(2)医生诊断为特应性皮炎(3)有对气传过敏原致敏的依据。次要指标:(1)有食物过敏的依据;(2)外周血嗜酸性细胞34%;(3)与感冒无关的喘息。如符合一项主要指标或两项次要指标,预测指数阳性。
肺功能检查是成人和年长儿哮喘诊断和监测的重要手段,其在年幼儿童哮喘管理中的地位一直存在争议。最近,美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸病学会(ERS)联合提出了《学龄前儿童肺功能测定的官方声明》[3]。认为只要采用适当的技术大多数2-6岁学龄前儿童可以完成肺功能的测定,强调低龄儿童使用的参考值必须在至少30-50例同年龄、性别、种族的儿童中得到验证。
肺功能对于急性哮喘诊断并非必要,但在症状不典型的患者中,有助于哮喘的诊断和准确判断儿童轻度间歇性哮喘。目前在临床使用的潮气呼吸法是一种间接测定肺功能的方法,对小气道疾病的检测不敏感,并非儿童哮喘的最佳监测手段。阻断技术可用于学龄前儿童,重复性良好,并与“金标准”的相关性好,可以直接测定气道口径变化,但是儿童参考值的标准化尚未确定。潮气呼吸状况下的强制振荡技术则是一种简单,且非侵入性技术,通过在口部给予一个外加压力波后,根据呼吸阻抗分析压力-流量关系。此技术还可用于评估气道对甲胆碱和组胺的反应,与体描法的结果相似,用于气道阻塞的诊断,量化气道的可逆性和高反应性以及监测疾病的进展。
2、儿童哮喘的监测
哮喘是慢性气道炎症性疾病,测定气道炎症状态有助于指导临床治疗,改善病情的控制。非侵入性气道炎症监测技术已逐步在儿科得到应用。理想的炎症标记物应具有以下特点:该物质在哮喘时明显升高;浓度与疾病的严重度或疾病的活动性相关;随着疾病状态的变化而变化;经过治疗可以使这些标记物发生改变。
诱导痰液分析是儿童哮喘监测中常用的方法,通过超声雾化高渗盐水诱导患者分泌痰液,收集的痰液可以进行细胞学和炎症因子等分析。方法相对安全,诱导前常规吸入支气管舒张剂以预防支气管痉挛的发生。有证据表明,通过痰液中嗜酸性细胞分析,可以了解气道的炎症状态和对吸入糖皮质激素(ICS)的治疗效应。我们对6-14岁哮喘儿童进行诱导痰液检查,显示病人耐受良好,痰液中的炎症因子有助于儿童哮喘严重度的判断。
呼出气一氧化氮(eNO)测定是目前哮喘非侵入性监测的研究热点,大量的研究结果显示,儿童哮喘的eNO明显高于健康儿童。eNO与呼吸道症状、肺功能、支气管反应性、血嗜酸性细胞和高血清IgE相关。哮喘治疗药物可以降低eNO水平,不同药物对eNO的影响强度依次为:口服或吸入皮质激素,抗IgE抗体和白三烯受体拮抗剂。eNO 可用于评估哮喘的状态和哮喘治疗的效应,及病人对治疗的依从性,预测哮喘的发作和撤离激素后的反跳。目前已有符合ATS/ESR标准的便携式eNO测定仪应用于临床。测试前应注意避免某些食物和变应原对eNO水平的干扰。
3、儿童哮喘的治疗
目前ICS仍是哮喘治疗的最有效药物,是儿童哮喘长期控制治疗的首选药物。大部分轻度儿童哮喘,采用低剂量ICS(200mg/天的布地奈德或相当剂量的其他ICS)即可产生明显的临床疗效,是目前推荐的儿童哮喘长期控制治疗的起始剂量[1]。疾病严重时,可增加ICS剂量或使用联合治疗。低剂量ICS加吸入型长效b2受体激动剂是年长儿童和成人中度以上哮喘治疗的选择,两种药物的组合可以减少ICS的剂量并提高临床的疗效。但是联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。
最近发表的儿童早期哮喘(PEAK)预防研究中,对哮喘高危幼儿进行2年ICS治疗,随后停药观察1年。结果显示,2年治疗期间ICS组哮喘症状和肺功能明显改善,但停药后的第3年,两组的哮喘症状和肺功能相似。研究结果不支持停用ICS后,原治疗对疾病仍有改善的观点。同期完成的喘息婴儿吸入氟替卡松(IFWIN)研究也得出了相似的结果。研究还显示ICS治疗早期可以影响儿童的生长速率。
这些研究显示,不同年龄儿童哮喘使用ICS治疗能有效控制症状,但是不能改变疾病的自然进程。因此需要进行深入的研究以解决临床实际问题:(1)寻求一种应用于生命早期,甚至第一次哮喘症状尚未出现之前的干预手段,以预防疾病过程的启动;(2)利用早期基因和表型标记,识别那些可以确定其疾病过程的群体,并针对不同表型制定不同的治疗方案,防止疾病的进展;(3)确定对于轻度持续性儿童哮喘,间歇性、依据症状使用的抗炎治疗在预防哮喘发作和改善生命质量方面是否与每天使用ICS或其它控制药治疗同样有效。(4)明确ICS潜在不良反应与剂量和疗程的关系。
儿童间隙使用全身激素或吸入激素对间歇性病毒诱发性喘息的临床有效性尚无定论,近年有研究显示,间隙使用高剂量ICS(>1,600mg/天的丙酸培氯米松或相当剂量的其他ICS)可能改善儿童间歇性病毒诱发性喘息的严重度。
白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实,2006年GINA和2008年《儿童哮喘诊治专家共识》(Pedaitric asthma PRACTALL)已将其作为儿童轻度持续哮喘长期控制治疗的一线选择。该药可以改善儿童哮喘的症状、减少气道嗜酸性粒细胞数和改善气道的炎症。在2-5岁有间歇性哮喘病史的儿童中,白三烯调节剂可降低病毒诱发性哮喘的急性发作率。作为联合治疗,白三烯调节剂可以改善使用低剂量ICS症状控制不佳患者的症状。该药可部分预防运动诱发的支气管痉挛。药物安全性良好。
在年长儿,茶碱单药或联合低剂量ICS治疗有助于改善哮喘的症状,对5岁及以下儿童的研究提示,茶碱治疗哮喘具有一定疗效,临床不应完全摒弃该药的使用。但是茶碱的疗效不如低剂量ICS,而副作用却更显著。
大多数哮喘始于儿童早期,而儿童哮喘的疾病过程和诊治特点与成人有显著的差异,因此只有通过进一步的临床研究来不断提高儿童哮喘的诊治水平。

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