难治性哮喘诊治上的新认识
难治性哮喘（Difficult-to-control asthma）又称为“Difficult to–treat asthma”、“Refractory asthma”、“Treatment-resist asthma”，约占哮喘患者的5%-10%。2000年美国胸科学会（ATS）对难治性哮喘的临床特征进行了描述，提出了以下诊断标准。主要特征：（1）持续性或近于持续（每年半数时间以上）口服激素治疗；（2）需要高剂量吸入激素治疗。次要特征：（1）每日除吸入激素作为控制性药物外，需加用长效β2激动剂或茶碱/白三烯调节剂；（2）需要每日或近于每日使用短效β2激动剂缓解症状；（3）持续性气流受限（FEV1<80%预计值，PEF日变异率>20%）；（4）每年1次或以上急诊医疗；（5）每年3次或以上口服激素治疗；（6）口服或吸入激素剂量减少25%即出现加重；（7）既往有致死性哮喘事件。符合1项或两项主要特征和两项次要特征即可诊断。但同时强调首先应除外诱发加重的因素和保证患者对治疗的顺从性。1999年欧洲呼吸学会（ERS）对难治性哮喘也进行了描述，并强调所有难治性哮喘患者均应在呼吸专科医生按照哮喘指南治疗6个月以上，在保证顺从性的基础上，除外诱发加重的因素和其他疾病情况下方可诊断。2006年版GINA认为采用第4级治疗方案即两种或以上控制性药物尚不能达到理想控制的哮喘患者则称为难治性哮喘。以上定义和诊断标准基本类同，ATS的标准较细化，ERS更强调评估、随访和鉴别诊断，而2006年GINA则强调哮喘的控制。
认识难治性哮喘应从三个方面着手。（1）药物治疗方面；（2）诱发加重的因素；（3）相关联的疾病（或合并疾病）。药物治疗方面主要包括3个方面：①治疗是否充分；②治疗的顺从性；③吸入技术的掌握和治疗方案。诱发加重的因素是多方面的，临床医生应帮助仔细甄别。如室内、室外环境（变应原或刺激物）、药物、吸烟、病毒感染、职业暴露等。相关性疾病或合并病如过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、心理因素、复发性呼吸道感染均可使控制不良，只有对以上病症采取充分治疗才能有效控制哮喘。另外一些疾病如过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）、变应性血管炎性肉芽肿病（Churg-Strauss syndrome），哮喘仅是系统性疾病的一个部分，吸入激素难以奏效，需要全身口服激素治疗。
因此，难治性哮喘病人的评估应遵循以下基本程序：（1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；（2）判断药物治疗是否充分，用药的顺从性和吸入技术的掌握情况；（3）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素；（4）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息症状的所有疾病的鉴别诊断；（5）进行检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病。
难治性哮喘的研究目前尚存在不能回答的一些问题，如遗传性因素、药物反应性的问题以及气道重塑。本文最后也介绍了在难治性哮喘治疗方面的新方法，如抗IgE单克隆抗体、TNFα、支气管热成形（bronchial thermoplasty）治疗等。
本文作者
 林江涛 卫生部中日友好医院呼吸内科 |
