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基于气道炎症监测的哮喘治疗策略

来源 作者 刘春涛 添加时间 2012/1/17 点击次数 5513

   2006年修订的全球支气管哮喘防治创议(GINA)提出评估哮喘控制、治疗以取得控制、监测以维持控制的三个步骤的循环管理理念,可称之为哮喘控制驱动的治疗策略(Control-driven asthma strategy)。GINA所界定的哮喘控制实际上只能是临床控制。目前指南推荐的治疗策略,是临床上最适用的,但不一定是最理想的。近年来气道炎症的检测、评估受到特别的关注,并提出了炎症检测术(Inflammometry)的概念。

气道炎症检测方法主要依据采样方法的不同分为无创技术和有创技术无创检测技术对病人几乎无损伤,易于为医生和患者所接受,加之近年来分析测试技术不断完善,精确性和稳定性不断提高,在临床上的应用范围不断拓宽,已成为制订和调整临床治疗方案、预测和评估治疗反应性的重要方法。无创气道炎症监测技术的进步使基于气道炎症的哮喘治疗策略(Airway inflammation-driven asthma strategy)成为可能。
一、基于气道反应性的治疗策略
      气道反应性测定不仅可以作为排除或确定哮喘(特别是非典型哮喘)诊断的有力依据,也可用于评估哮喘病情轻重,连续观察气道反应性,有助于判断病情发展、治疗效果和预后等。1999年Sont等进行了一项为时两年的随机对照研究,以气道反应性作为附加指标指导哮喘长期治疗。结果证实:AHR组有66%的患者进行了升级治疗,对照组有61%的患者根据AHR级别应当进行而没有进行升级治疗。AHR组较对照组急性发作减少1.8倍,肺功能改善更为显著。最有价值的发现是支气管粘膜活检表明AHR组较对照组患者上皮下网状层增厚明显减轻。我们2006年曾进行过为期18月的前瞻性临床研究。研究结果提示,在临床控制的前提下,以气道反应性高低指导哮喘治疗方案的调整,更有利于控制气道炎症,避免过早的降级治疗,有助于取得更好的哮喘控制[4]
二、基于诱导痰检测的哮喘治疗策略
     多数研究表明,哮喘患者诱导痰中EOS计数增高,且与哮喘急性症状相关。抗炎治疗可使痰EOS计数降低,哮喘症状复发或加重时,痰EOS又复升高]。2004年我们采用诱导痰技术分别测定哮喘患者及健康对照者诱导痰中EOS计数,发现诱导痰EOS作为哮喘气道炎性标志之一,能及时反映哮喘气道炎症水平,在抗炎治疗之后很快降至正常水平,是一个对糖皮质激素治疗非常敏感的即刻反应指标。2003年Green等症状控制基础上调整ICS剂量使诱导痰嗜酸粒细胞维持在正常范围,结果表明,以嗜酸粒细胞正常化为目标的策略能够更有效地减少哮喘急性发作。2006年Jayaraml等进行了一项为期2年的随机平行对照临床试验,研究显示对中重度哮喘患者,监测诱导痰细胞计数有助于减少嗜酸粒细胞性急性发作,减少嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性哮喘的严重程度,同时不增加激素的剂量。2002年Meijer尝试以诱导痰嗜酸粒细胞来预测停用ICS后的反应。结果表明,停用ICS两周时的诱导痰嗜酸粒细胞计数可以预测改为沙美特罗和安慰剂的急性发作,而如果诱导痰嗜酸粒细胞降至正常,48%接受ICS治疗的患者停用ICS而不会出现急性发作。
     一氧化氮(NO)及其代谢产物和半胱氨酸白三烯(Cys-LTs,包括LTC4、LTD4、LTE4)是另一类常用的诱导痰检测指标。近期Maneechotesuwan 等发现诱导痰IL-8和中性粒细胞计数可作为哮喘控制不良和急性发作的预测指标[12]
 三、呼出气NOFENO)监测指导下的哮喘治疗策略
     多项研究证实哮喘患者FENO增加,测定FENO可作为筛查哮喘的简便工具。FENO测定还可用于(1)评估哮喘控制水平:FENO与哮喘控制的指标如症状评分、应急用药使用次数以及气道阻塞的可逆性等相关,可用于评估哮喘的控制程度。(2)预测哮喘的病情恶化:FENO常于其他参数如肺功能和嗜酸粒细胞发生明显改变之前就出现增高,因此可作为哮喘失控的早期警告指标。(3)评估哮环境控制效果。(5)评估治疗效果:与嗜酸粒细胞类似,FENO也是一项对激素治疗极为敏感的“快速反应”的标志物。
     2005年Mariëll进行了一项随机对照临床试验,以评估根据FENO滴定激素剂量是否能够改善儿童哮喘控制。此项研究说明,在儿童哮喘,根据FENO 水平调整激素剂量不会增加激素用量,但可改善气道炎症和气道反应性。同年,Andrew发表了一项单盲安慰剂对照试验为期一年的结果。该研究结果提示,借助于FENO 测定可以显著减少ICS维持剂量而不影响哮喘控制[20]。 意外的是,2007年Dominck进行的一项随机单盲临床试验却得出了不同的结论,作者认为,与目前的哮喘指南比较,以FENO指导的策略并不能显著降低急性发作的频率,也不能减少总的ICS用量。
呼出气冷凝液(Eexhaled breath condensade EBC)检测作为一种新的安全无创的研究方法引起了广泛关注。呼出气冷凝液中包含的介质众多,现已经发现的超过200多种,通过测定EBC中多种产物可以评估哮喘患者肺部炎症和氧化应激水平,最常用的指标为H2O2、NO2-/NO3-、8-isoprotane、pH以及白三稀(LTs)和腺苷水平等。

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