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几种特殊情况下哮喘的诊断与治疗

来源 南京医科大学第一附属医院呼吸科 作者 殷凯生 添加时间 2012/1/17 点击次数 6405

最新版本的GINA在强调以“临床控制”为防治哮喘的主要目标的同时,也指出,对于一些特殊情况下的支气管哮喘的诊治,除了遵照GINA的基本和共同原则外,尚应给予特殊的考虑。否则难以及时诊断和/或有效治疗。

特殊情况下的支气管哮喘,主要包括:(1)妊娠合并哮喘;(2)需要外科手术的哮喘;(3)合并鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉的哮喘;(4)职业性哮喘:(5)合并呼吸道感染的哮喘;(6)合并胃食管反流的哮喘;(7)阿司匹林诱发的哮喘和(8)过敏性哮喘等。由于时间问题,仅就其中的几种情况下哮喘的处理问题简要讨论如下。
一、妊娠期哮喘
妊娠期哮喘的发病率为3.8~8.4%,近几年发现其发病率有增加趋势。妊娠合并哮喘约占孕产妇的0.3~1.3%。近期发现,有哮喘病史的女性患者中,有55%的患者在妊娠期间将经历至少一次哮喘急性发作。哮喘发作时,特别是重症哮喘及哮喘持续状态不仅危及孕妇,而且发作时由于母体严重缺氧而产生的一系列并发症可造成胎儿宫内乏氧、发育迟缓、窘迫甚至死亡。所以,妊娠期哮喘发作处理不当将对孕妇及胎儿带来严重的影响。妊娠妇女是一个特殊的个体,妊娠期哮喘的治疗要兼顾孕妇及胎儿的安全。
未良好控制的哮喘对孕妇和胎儿危害很大。因为未控制的哮喘会增加妊娠的并发症(低体重新生儿和早产儿),这一危险要远远高于哮喘治疗药物对妊娠造成的风险。因此,妊娠期间使用药物控制哮喘是十分必要的。
2005年国际哮喘教育和预防工程组织(NAEPP)在总结了近十几年的妊娠期哮喘的管理和治疗经验后,对阶梯治疗的药物作了更新(见表1)
1 妊娠期和哺乳期哮喘阶梯式管理和治疗
临床分级
症状频率
肺功能(治疗前)
阶梯治疗
4级
重度持续
3级
中度持续
2级
轻度持续
1级
间歇
日间症状连续,夜间哮喘频繁。
每日均有症状,夜间症状>1夜/周。
日间症状>2天/周,但<1次/日;夜间症状>2夜/月。
日间症状≤2天/周;夜间症状≤2夜/月。
FEV1占预计值百分比≤60%,PEF变异率>30%
FEV1占预计值百分比在60%~80%,PEF变异率>30%。
FEV1占预计值百分比≥80%, PEF变异率20%~30%。
FEV1占预计值百分比≥80%, PEF变异率<20%。
首选:高剂量吸入激素,加长效吸入β2受体激动剂,如需要可加用口服激素(2mg/kg.d,<60mg/d)。
次选:高剂量吸入激素,加缓释茶碱(5~12ug/ml)
首选:低剂量吸入激素联合长效吸入β2受体激动剂或中等剂量吸入激素(如需要,尤其是患者出现急性哮喘加重时);中等剂量吸入激素加长效吸入β2受体激动剂。
次选:低剂量吸入激素加用茶碱或白三烯受体拮抗剂;中等剂量吸入激素加茶碱或白三烯受体拮抗剂。
首选:低剂量吸入激素
次选:色甘酸钠、白三烯受体拮抗剂或缓释茶碱(5~12ug/ml)。
无需每日用药。
严重急性哮喘发作,平素肺功能正常、无症状的患者,可给予全身激素治疗。
1、目前推荐用于妊娠期哮喘治疗的药物:
1)沙丁胺醇:具有哮喘的妊娠妇女在任何时间段都可以使用这种药物。
2)吸入糖皮质激素(ICS):ICS用于持续期哮喘的妊娠妇女以控制气道炎症。有很多数据证实吸入布地奈德用于妊娠妇女的安全性比其他吸入激素好。但是,没有数据证实妊娠期间使用其他吸入激素不安全。每天使用抗白三烯受体拮抗剂、色甘酸钠或茶碱也是可以选择的治疗方案。
3)吸入低剂量的激素不能很好地控制症状的持续哮喘:可增加吸入激素的剂量,或者联合吸入长效β2受体激动剂(LABA)。
4)口服激素:可以用于重症哮喘的患者。重症、不能控制的妊娠期哮喘显示出明确的地母体和胎儿存在的危险,给予这样的患者口服激素治疗是必要的。
2、妊娠期哮喘急性发作的药物治疗:
1)吸氧:使动脉血气指标维持在PaO2≥70mmHg或SaO2≥95%。
2)雾化吸入短效β2受体激动剂(SABA):开始60~90分钟内连续吸药3次,然后,再每1~2小时吸药1次;
3)静脉给予甲泼尼龙(甲强龙):1mg/kg,每6~8小时给药1次,症状改善后逐步减量;
4)静脉给予氨茶碱:负荷量为6mg/kg,维持量为0.5mg/kg/h,调节给药量维持茶碱血药浓度在5~12ug/ml。
5)皮下注射特布他林:若上述治疗效果不佳,可皮下注射特布他林0.25mg。
6)辅助通气治疗:经过积极的治疗,若孕妇症状改善不明显,尤其是PaO2<70mmHg者应严密监测血气变化,对严重哮喘且有生命危险的患者,需要进行气管插管和辅助通气治疗。
二、需要外科手术的哮喘病人
哮喘病人的气道高反应性、气流受限和黏液分泌过多等病理生理改变,增加了其术中和术后的并发症。
这些并发症发生的可能性取决于手术时哮喘的严重程度、手术的类型(胸部和上腹部手术的危险性最大)和麻醉方式(以气管插管的全身麻醉的危险性最大)。应在术前评估这些危险性,应做肺功能测定。最好在手术前数天做肺功能测定,以便有时间做必要的其他治疗。
如果该患者的FEV1低于个人的最好值的80%,应当短期给予口服激素治疗,以减少气流受限。如果该患者在过去的6个月内接受过全身性糖皮质激素的治疗,应当在整个手术期间给予激素(每6h经静脉给予100mg氢化可的松)。术后24h应迅速减少该项治疗,因为长期给予全身激素治疗会影响伤口的愈合。
三、合并鼻部疾患的哮喘
在某些哮喘病人中,上气道疾病会影响下气道的功能,尽管其确切的机制尚未明了。鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉类似哮喘的气道炎症也许起着重要的作用。
1、合并鼻炎的哮喘:
大多数哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表现。将近30%的持续性鼻炎患者合并有支气管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前发生,其危险因子与哮喘相同,并可增加哮喘的严重程度。
屋尘螨、动物皮屑等过敏原是鼻炎和哮喘共同的室内外常见危险因子,而花粉、职业性过敏原和阿司匹林等非特异性因子较少同时引起哮喘和鼻炎。
由于这些原因,“过敏性鼻炎及其对哮喘影响(the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ,ARIA)的指南建议:对于所有的鼻炎患者均应考虑是否合并有哮喘,并应在治疗方案中同时考虑到鼻炎和哮喘。鼻炎和哮喘都是气道炎症性疾病,但两者的发病机制、临床特征和治疗方法等不尽相同。尽管鼻与支气管黏膜的炎症是相似的,但鼻腔的阻塞主要是由于鼻内充血,而在哮喘时气道阻塞主要是由于气道平滑肌收缩。
治疗鼻炎有助于减轻哮喘的症状。糖皮质激素、色甘酸钠、白三烯调节剂和抗胆碱药物对鼻炎和哮喘均有治疗作用。但某些药物(如H1-拮抗剞)选择性作用于鼻炎,而β2受体激动剂则选择性作用于哮喘。有些研究发现,鼻腔内应用糖皮质激素对哮喘症状有轻微的改善作用,并可以减少哮喘的发病。白三浠调节剂、抗原特异性免疫疗法和抗IgE治疗对过敏性鼻炎和哮喘均有效。
2、合并鼻窦炎的哮喘:
鼻窦炎(Sinusitis)是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并
发症。无论急性或慢性鼻窦炎均可使哮喘症状恶化。由于鼻窦炎缺乏临床特征,CT扫描有助于确诊。对于怀疑鼻窦炎的儿童推荐给予10d抗生素治疗。减少鼻充血的制剂和局部或全身糖皮质激素也可应用。这些药物可作为哮喘治疗的二线药物。
3、合并鼻息肉的哮喘:
鼻息肉(Nasal polyps)常并发哮喘和鼻炎,40岁以上患者有时伴有阿司匹林过敏。阿司匹林不耐受患者中36%~96%有鼻息肉,有鼻息肉的患者中29%~70%合并有哮喘。对于有鼻息肉的儿童应当检查其是否伴有囊性纤维化(CF)和不动纤毛综合征(immotile cilia syndrome)。
局部应用糖皮质激素治疗鼻息肉有效。对于为数不多的激素抵抗型鼻息肉可考虑手术治疗。
四、与呼吸道感染有关的哮喘
呼吸道感染与支气管哮喘有密切关系,它可使许多哮喘患者诱发喘息,使临床症状加重。流行病学研究资料显示,呼吸道病毒感染与哮喘病情加重有关,而细菌感染与哮喘的关系不大。呼吸道合胞病毒是导致婴幼儿喘息的最常见原因,鼻病毒(通常引起普通感冒)是引起大龄儿童和成人哮喘的主要诱因。其他呼吸道病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠状病毒等也可加重哮喘的症状。
呼吸道感染导致哮喘症状加重的机制很多,其中包括(1)损害气道上皮;(2)刺激病毒特异性IgE抗体合成;(3)促进炎症介质的释放,及(4)导致对吸入抗原的迟发哮喘反应等。因此有证据显示,病毒感染可“加重(adjuvant)”气道炎症和气道炎症对气道的损伤。
. 与呼吸道感染有关哮喘急性加重的治疗原则与其他类型哮喘相同:吸入速效β2受体激动剂,早期口服糖皮质激素或至少把吸入激素剂量增加4倍。
由于呼吸道感染消失后哮喘症状仍可持续数周,因此抗炎症治疗应一直持续到哮喘症状完全控制。迄今为止,慢性肺炎支原体和肺炎衣原体感染在哮喘发病和促进哮喘症状加重方面的作用尚未确定。因此大环内酯类抗生素的治疗价值也有待进一步研究。
五、阿司匹林引起的哮喘(Aspirin-Induced AsthmaAIA)
28%的成人(儿童罕见)哮喘的急性加重与阿司匹林和其他非甾体抗炎药物(NSAIDs)有关。在严重哮喘中与阿司匹林相关者更为多见。
AIA具有临床特征:多数患者在30-40岁时首次发病,表现为血管舒缩性鼻炎和profuse rhinorrhea,体检可见慢性鼻充血和鼻息肉。以后出现哮喘和对阿司匹林过敏:口服阿司匹林后数分钟至2h内形成急性,通常是严重的哮喘发作,往往同时伴有流涕、鼻塞和睑结合膜刺激症状和头颈部潮红。一片阿司匹林或其他环氧化酶(COX-1)抑制剂就可能诱发本病,严重者可引起强烈的支气管痉挛、休克、意识丧失,甚至呼吸骤停。
AIA患者中发现存在有持续、严重的嗜酸细胞介导的炎症、气道上皮脱落、细胞因子生成和黏附因子上调。AIA患者体内半胱氨酸白三烯(LTs)途径活化,因为70%的AIA患者LTC4合成酶存在遗传多态性。但是,阿司匹林通过怎样的机制导致支气管痉挛尚未明了。
AIA的上述临床病史很重要,但其确诊仍需要阿司匹林激发试验,因为体外试验不足以确诊本病。由于阿司匹林激发试验存在较高风险,必须在有条件的医院内开展,故不应作为临床常规检查项目。只有FEV1>预计值或个人最好值70%的缓解期哮喘患者才能开展阿司匹林激发试验。
支气管(吸入)和鼻黏膜阿司匹林激发试验比口服激发试验安全。患者一旦对阿司匹林或其他NSAIDs过敏往往是终生性的,因此患者必须避免阿司匹林、其他含有阿司匹林的制剂。避免接触阿司匹林不能预防呼吸道炎症的发展。对于需要应用NSAIDs的患者可以考虑应用COX-2抑制剂。
糖皮质激素仍然是主要维持治疗药物,但白三烯调节剂有助于更好地控制AIA病情。对于对NSAIDs过敏,又需要应用NSAIDs的哮喘患者,可由有经验的医师做脱敏治疗。阿司匹林脱敏疗法用于AIA治疗时,对鼻窦症状的长期改善比哮喘更明显。阿司匹林脱敏疗法后,每天口服阿司匹林600~1200mg可减少炎症黏膜(特别是鼻部)的症状。一般而言对于大多数成年发病的哮喘患者(特别是伴有鼻息肉者)均应避免NSAIDs,必要时可用
对乙酰氨基酚来代替。
六、老年哮喘
老年人是支气管哮喘发病的第二个高峰。老年哮喘易被误诊误治。(1)广义的老年哮喘:包括所有年龄超过60岁的哮喘患者;(2)狭义的老年哮喘:仅仅指60岁以后才发病的哮喘患者。
1、老年哮喘的临床特点:
1)症状不典型;(2)基础肺功能差;(3)单纯过敏性哮喘较少见;(4)并发症多;(5)用药困难、复杂
2、老年哮喘的治疗中的注意事项:
1)应重视药物治疗过程中肺功能的监测:WHO十分强调肺的通气功能指标对于老年哮喘病情和疗效判断中的重要性。因为老年人感觉较为迟钝,不能准确地反映应用平喘药物前、后哮喘病情的变化——而这对于进一步的药物治疗是非常重要的。应用袖珍式峰速仪每日数次测定PEF,并计算其昼夜变异率(daily variability)是及时、准确判断哮喘病情变化和药物疗效的简便方法,也是指导老年支气管哮喘药物治疗的有用工具。
2)家庭治疗:老年哮喘病人大多数在家发病,及时、合理的家庭药物治疗可改善预后。对于轻~中度哮喘发作,应立即吸入短效β2受体激动剂气雾剂,同时吸入抗胆碱药溴化异丙托品气雾剂平喘疗效更好。
3)β2受体激动剂的应用:鉴于老年人常常并发心血管或代谢性疾病,应避免静脉或肌肉注射β2受体激动剂,以避免引起或加重心律失常。由于β2受体激动剂对病变较轻的支气管的舒张作用比病变较重的支气管更强,可使肺的通气/血流(V/Q)比例失调而使动脉血氧分压进一步降低。这一现象在老年哮喘病人中更为显著。因此,需要通过脉氧仪进行血氧饱和度的动态监测。β2受体激动剂静注后,可促使血浆中钾离子转入细胞内而使血钾降低。因此,除应测定血中电解质浓度外,对于原有低血钾或需给予洋地黄的病人应慎用。因老年哮喘病人常常伴有高血压、冠心病和心律失常,应慎用此药。即使无明确的上述疾病,必要时也只应给予1:1000的肾上腺素0.3ml皮下注射1次,不可反复使用。
4)抗胆碱药物:应注意老年人常伴有青光眼和(或)前列腺肥大等疾病。
5)氨茶碱:老年哮喘病人除了因年龄关系茶碱代谢速度低于正常人外,伴有减低茶碱代谢率的疾病(如心、肾功能不全、低氧和/或高碳酸血症、肝硬化、发热、病毒感染等)的情况较多,需同时应用可延缓茶碱代谢药物(如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗菌药、西咪替丁、酶抑制剂等)的情况较多,因此应根据病人的实际情况酌减用药剂量(一般不超过0.6g/d),以免中毒。有人报告,伴有冠心病或低氧血症的老年人当血茶碱浓度<15mg/L时,即可出现异位心律(室性或房性心动过速)。也有人报告老年人用普通剂量茶碱后引起尿潴留的病例。所有有条件的医院均应重视老年人茶碱血药浓度的监测。笔者近来在院外会诊中曾多次发现用“常规剂量”茶碱治疗老年支气管哮喘而导致茶碱过量中毒的病例。
6)糖皮质激素:由于老年人应用糖皮质激素后更易于发生应激性溃疡、类固醇性糖尿病、白内障和骨质疏松以及霉菌性感染等,因此,在积极控制哮喘症状的同时,应避免长期、大量应用糖皮质激素引起的各种并发症,应选择对血糖影响较小的激素制剂(避免应用地塞米松等)。
7)避免使用可能加重哮喘病情的药物:老年哮喘病人往往合并多种疾病,除了上述各种治疗哮喘药物外,常需同时应用多种治疗其他疾病的药物。因此,注意药物间的相互作用,避免使用可能加重哮喘病情的药物也非常重要。
1)β受体阻滞剂可诱发严重的哮喘发作,甚至致死。有人报告,噻吗心安滴眼液也可引起哮喘急性发作。现在已知其发病机理与胆碱能神经突触前膜上少量起调节作用的β2受体被阻断,使神经递质乙酰胆碱释放量显著增加有关。
2)慎用阿司匹林。虽然小剂量阿司匹林口服有助于缺血性心脏病的防治,但约有4%~20%的哮喘病人可因服用阿司匹林而使哮喘病情恶化。
3)注意降压药对支气管哮喘的影响。当高血压患者接受胍乙啶、利血平治疗时,如因哮喘症状再给予肾上腺素或麻黄碱类药物,可使血压进一步升高。胍乙啶和利血平也因能耗竭神经末梢中去甲肾上腺素的储存,阻断拟交感神经药物对呼吸道的作用,而使支气管哮喘的症状恶化。甲基多巴能强化麻黄碱的加压作用,麻黄碱则因可影响肾上腺素能神经对降压药物的摄取而阻断甲基多巴的降压作用。
4)其他可能引起支气管痉挛的药物:(略)。

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