关注官方微信
微信号:CMA-CTS

结核菌与HIV重叠感染治疗决策

来源 作者 卢水华 添加时间 2012/1/17 点击次数 5113

    结核病是艾滋病患者最常见的机会性感染之一,约1/3艾滋病患者死于结核病。异烟肼、利福平、乙胺丁醇联合吡嗪酰胺是目前一线抗结核方案。两种核苷类逆转录酶抑制剂联合一种非核苷类逆转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂的高效抗逆转录病毒疗法(HAART)则是抗艾滋病的重要武器。
    对艾滋病合并结核病患者,联合应用两种治疗方案能改善患者预后。同时,两病兼顾的需要,对药物种类、剂量和治疗时机的选择及疗程的把握提出了新问题。
    对艾滋病合并结核病患者的治疗,需要在积累临床资料的基础上提炼和总结经验,针对个体评估疾病在短期内进展和致死风险、药物副作用和免疫重建炎症综合征(IRIS)的影响,权衡利弊,知常达变,做出恰当的临床决策。

药物:相协?相斥?
    首先,基于某些药代动力学特点,抗结核与HAART药物有相互作用。非核苷类逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂通过肝脏细胞色素P450酶系代谢,而利福平抑制细胞色素P450酶,可使奈韦拉平血清浓度降低30%。但也有临床研究显示,与单独使用含奈韦拉平HAART者相比,联合使用利福平和含奈韦拉平HAART的患者在病毒学和免疫学方面无显著差异。
    其次,由于某些抗结核药物与HAART药物有相同或相似的副作用,临床上一般应避免同时使用,如奈韦拉平和利福平均有肝毒性,医师倾向于选用依非韦伦与利福平组合。
    另外,HAART引起的IRIS在艾滋病合并结核病患者中会导致结核病灶炎症加重,甚至引起呼吸衰竭、肾衰竭和患者死亡。
    HAART与抗结核治疗联合实施时,药物剂量和疗程与单独应用时相同。罗南(Ronan)等研究表明,在联合使用常规剂量的抗结核和HAART药物时,彼此疗效不受影响。曾有学者指出,同时罹患HIV感染是结核病患者对一线抗结核药物耐药的危险因素,但弗伦希(French)等对英格兰和威尔士19787例结核病患者资料的分析结果并不支持此论点。

时机:宜早?宜迟?
    目前WHO指南建议在外周血CD4细胞计数低于200个/μl时开始HAART。
    泰国一项回顾性队列研究提示,对合并结核病、未接受过抗逆转录病毒治疗的进展期艾滋病患者,在抗结核治疗4~12周时开始HAART相对安全有效。
    希弗(Schiffer)等对包含1000例艾滋病合并结核病患者的假想队列进行了一项决策分析研究。患者在抗结核治疗最初2个月内(早期)、抗结核治疗开始后2~6个月内(延迟)或抗结核疗程结束后开始HAART。研究终点为1年死亡率及包括1年死亡率、新发艾滋病相关事件、严重IRIS和严重药物毒性的联合终点。
    结果提示,在1年内三组分别有33、48、147例患者死亡和497、501、501例患者出现联合终点事件。前两组患者的主要终点事件为药物毒性,第三组患者则主要为艾滋病相关疾病及死亡。
    数据分析提示,尽管早期开始HAART组患者报告的IRIS(70%)和严重药物毒性(56%)发生率最高,但早期开始HAART仍较有利。仅当IRIS相关死亡率超过4.6%时,延迟开始HAART才优于早期开始。因此,对于CD4细胞计数<200个/μl的艾滋病合并结核病患者,在患者能耐受的情况下,早期开始HAART较好。

    评论新闻

    用户名: 密码: 注册
    评论