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临床研究从病例报告开始

来源 首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科 作者 孙永昌 添加时间 2012/1/17 点击次数 7290

      病例报告(case report)是有关单个病例或10个以下病例的详尽临床报告,系对罕见病进行临床研究的主要形式,也是惟一的方法。病例报告至今仍是研究临床医学的重要方法。据统计,国外的主要医学期刊,大约20%-30%的原著中刊登不足10例的病例报道[1]。那种认为病例报告是价值不大的论文的看法,是毫无根据的。尤其是对人类新发生的疾病或临床事件的首例报告,具有重要参考价值。病例报道在研究中的意义,是为进一步的临床研究提供线索,是临床研究新思路的丰富源泉[1]。时至今日,国内外知名的临床医学期刊,无不刊登丰富的病例报告论文,受到临床医师欢迎。

成组的病例分析(case series)的意义和病例报道相似,但报告的病例数较多,至少在10例以上,因此可以分组比较,进行统计学显著性检验,并且可以估计机遇的作用大小,是总结临床经验的重要研究方法,尤其是数百例,上千例的大宗病例分析,有重要的临床价值,对临床医师诊断和治疗决策有重要参考价值[1]。例如,由我校王辰教授等组成的卫计委专家组,对我国最初426例新甲型H1N1流感病例的临床分析,在国际最负盛名的医学期刊《新英格兰医学杂志》发表,引起极大关注[2]。这是一项描述性观察研究,但设计具有前瞻性,保证了资料收集的完整性和准确性,数据分析客观、科学,是一项难得的高水平临床研究。
病例报告或病例分析源于临床资料,只要发现问题,提出自己的看法或临床经验,均可撰写成文。一般不需要科研经费,不会占用过多时间。但更重要的是,对于临床医师,特别是对于年轻医师和临床研究生来说,撰写病例报告或病例分析,通过回顾性梳理临床资料,可锻炼自己严谨的临床诊疗思维,有助于提高个人的临床水平。其次,通过撰写病例报告,可锻炼自己的论文书写能力,为以后开展更多的临床研究打下基础。
有人也许会问,病例报告或病例分析是不是只有罕见病、少见病或新发疾病,才能撰写论文?我运气不好,碰不到这样的病例,是不是就没有机会撰写了?这种看法是不正确的。其一,罕见病和少见病不是你碰上的,而是你发现的;重要的不仅在于把这个病例告诉大家,还要把发现这种疾病的经过(经验和体会)告诉大家;其二,对常见病的临床分析也可以产出好论文,关键是要做有心人,善于发现问题。以下结合个人体会,谈一谈这两个方面的问题。
我的第一篇病例分析是在攻读博士学位期间完成、发表的。当时我在北京协和医院呼吸科病房担任代理主治医师,遇到不少诊断较为困难的胸腔积液病例,以致在大查房时,各级医师经常就某一胸腔积液是渗出液还是漏出液展开讨论。记得有一次查房,我提出了文献上报道的某个指标可能有鉴别价值。我的导师就鼓励我复习以往的病历资料,以初步了解该指标是否有这样的临床意义。我复习了300多份胸腔积液病历,发现其中有经过闭式胸膜活检确诊的淀粉样变病例。系统性淀粉样变本身就是少见病,累及胸膜者则属罕见。有意思的是,查阅文献得知,该病导致的胸腔积液可为渗出液,表明病变直接侵犯胸膜;也可为漏出液,乃病变累及心脏导致心功能不全之故。于是,我又进一步复习该院确诊的15例系统性淀粉样变病例,结果发现合并胸腔积液者有7例,其中4例经闭式胸膜活检诊断为胸膜淀粉样变。在对上述病例资料进行分析的基础上,认真查阅了国外发表的有关文献,由此撰写了这篇临床论文 —胸膜淀粉样变,这也是国内发表的第一篇关于该病的病例分析[3]
最近我们在国内首次报道了一种罕见病,也体现了临床观察和研究精神在疾病发现中的重要性。这是一位32岁的男性患者,7年前常规体检时拍摄X线胸片,提示“肺纹理粗乱”,未予诊治。2年前行肺部CT检查,发现双肺弥漫性细小结节影和间质改变,拟诊肺间质纤维化,因为无明显咳嗽、咳痰及呼吸困难症状,医生建议随诊观察。此次复查肺部CT,显示肺间质改变有所增加,为明确诊断收入北京同仁医院呼吸科。我们复习患者的系列胸片和肺部CT,结合临床表现和肺功能检测结果,认为此例不似典型的肺间质病。在常规检查和经支气管肺活检未能明确诊断的情况下,决定实施外科胸腔镜下肺活检术。术后我们都在急切地关注病理结果,几天后病理报告送达医生手中:肺组织未见明显纤维化,其中可见骨组织。这一结果令我们深感意外,是取材或标本有问题吗?骨组织肯定是长在肺组织中吗?我们先是向胸外科医师了解了手术过程和标本的大体观,然后与病理科医师一起观察了病理切片,明确了这种骨组织就是在肺组织中。这时我想到了一个专业术语 —Ossification(骨化)。随即用这一关键词进行文献检索,发现弥漫性肺骨化症(diffuse pulmonary ossification,DPO)国外文献已有报道,十分罕见,且大多为尸检中偶然发现。患者在生存时通过肺活检确诊者,国外文献报道只有11例。我们这一例完全符合DPO的临床和病理特征,在除外各种相关的基础疾病后,诊断特发性DPO。据此我们整理了临床资料,结合文献复习,撰写了论著一篇,发表在中华结核和呼吸杂志[4]
对于常见病的特殊问题,或对常见病诊治规律的观察,也可撰写出好的临床论文。例如,结节病是呼吸科医师经常见到的一种间质性肺疾病,诊断通常需要组织活检病理的证实。因结节病最常累及纵膈、肺门淋巴结,临床上常有通过纵膈镜获取组织标本的;如果出现肺实质病变,也有通过胸腔镜、甚至开胸手术获取组织标本的。实际上,在选择这样的创伤性较大的外科手术之前,如果首先进行细致的支气管镜检查,并常规实施支气管内膜活检和经支气管肺活检,一般可在85%以上的病例获得具有诊断价值的病理标本,大可避免外科活检。结合国内外的研究报道,通过我们的临床观察和经验总结,撰写了一篇病例分析论文,强调了常规支气管镜检查在结节病诊断中的重要价值[5]。去年,我又针对这一问题撰写了专题笔谈,重点评述了组织活检部位的选择以及病理学结果在结节病诊断中的意义[6]
作为教学医院的年轻医师或临床专家,申请科研基金,从事一些深入的基础研究或临床基础研究固然重要,但切不可轻视对临床发现或日常临床经验的科学总结。一篇几百字的病例报告,一篇数千字的病例分析,甚至一篇临床病理讨论,都是可贵的临床研究成果。你的临床经验得以发表,供同行借鉴,在促进临床诊治水平共同提高的同时,也展示了医院和学科的临床水平及研究能力。
参考文献
1. 林果为.临床科研的选题和设计.见:林果为,沈福民,主编.现代临床流行病学. 第1版.复旦大学出版社/上海医科大学出版社,上海,2000
2. Cao B, Li XW, Mao Y, et al. Clinical features of the initial cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in China. N Engl J Med,2009;361:2507-2517
3. 孙永昌,许文兵,罗慰慈,等.胸膜淀粉样变.中华结核和呼吸杂志,1997
4. 白澎,孙永昌,陈东宁,等.特发性弥漫性肺骨化症.中华结核和呼吸杂志,2009
5. 孙永昌,姚婉贞,王田力,等.结节病的弥漫性肺实质病变及病理诊断过程分析.中国呼吸与危重监护杂志,2005
6. 孙永昌.结节病的病理诊断问题.中华结核和呼吸杂志,2009

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      首都医科大学附属北京同仁医院