编者按：哮喘目前已成为一个全球性的公共卫生乃至社会问题。大量证据表明，哮喘的患病率在许多国家中均有明显升高。在一些欧美等发达国家的儿童及青少年中，哮喘患病率在近20年出现明显的升高。因此，提高哮喘的诊断率和治疗率已迫在眉睫。值得一提的是，哮喘与心血管疾病、变应性鼻炎、胃食管反流等疾病有着密切的关系，对相关疾病进行积极的防治，对预防和控制哮喘发作有着至关重要的作用。

支气管哮喘（简称哮喘）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，在全球范围内其患病率有逐渐增高的趋势，目前全世界大约有3亿人患有哮喘。随着对哮喘病因和发病机制的深入认识，其防治取得了很大的进展。许多哮喘患者经过长期规范化治疗，病情可以得到良好控制。2008年，我国颁布了最新修订的《支气管哮喘防治指南》，使我国的哮喘诊治工作日趋规范。

多种方法协助支气管哮喘的诊断
哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的一种气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。临床表现不典型的患者，可行以下试验协助诊断。
支气管激发试验 是通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的一种方法，适用于肺通气功能正常或仅有轻度气流阻塞者（FEV1≥70％预计值）。激发试验阳性提示气道反应性增高，这是支气管哮喘的一个重要特点。激发后FEV1或PEF较基础值下降≥20％可以判断为激发试验阳性。激发试验阳性时，还应记录FEV1下降20％时的累积吸入刺激物的浓度（PC20，正常≥8 mg/ml）或累积剂量（PD20，正常≥7.8 ?滋mol/L）。需要注意的是，气道高反应性还可见于过敏性鼻炎、慢性支气管炎、心力衰竭患者及部分正常人，因此支气管激发试验阴性有助于排除哮喘，结果为阳性时还应除外其他疾病。
支气管舒张试验 应用一定剂量的舒张支气管药物使狭窄的支气管得以扩张，反映气流阻塞的可逆性。适用于基础FEV1<70％预计值，且无?茁2受体激动剂应用禁忌证的患者。吸入?茁2激动剂后FEV1增加≥12％，且FEV1增加绝对值≥200 ml者为阳性。基础肺功能正常者或试验前数小时应用了支气管舒张剂的患者常常出现假阴性。
呼气流量峰值（PEF）变异率  PEF是反映大气道阻塞程度的一项指标，与FEV1有良好相关性，患者可在家中应用便携式峰流速仪自行测定。因此在无法行支气管激发试验或舒张试验时，可监测PEF变异率，日内（或2周）昼夜变异率>20％（每日2次监测，>10％）可诊断哮喘。
无创检测技术 痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压（FeNO）也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNO检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。变应原皮试或血清特异性IgE测定有助于证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。

治疗支气管哮喘常用药物
气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。因此，根据有无抗炎作用，将哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。
控制性药物 是指需长期每天使用的药物，主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制，代表性药物为吸入糖皮质激素（ICS）。新型吸入型激素局部抗炎作用强，吸入药物能直接作用于呼吸道，全身性不良反应较少。其他抗炎药物还包括白三烯调节剂，适用于轻度哮喘、阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘，合并过敏性鼻炎及吸烟哮喘患者的治疗。茶碱具有舒张支气管平滑肌的作用，同时具有轻度抗炎作用，在我国应用最为广泛。静脉应用时应监测血药浓度，及时调整浓度和滴速。口服给药尽量选择控（缓）释型茶碱，以维持平稳的血药浓度。
缓解性药物 是指按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛使症状缓解，代表性药物为吸入性速效β2受体激动剂。长期、单一应用β2受体激动剂可造成细胞膜β2受体下调，表现为临床耐药，故应按需间歇使用。抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品等，扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。

支气管哮喘应长期管理
作为一种慢性疾病，哮喘目前尚不能根治，但规律应用抗炎药物可使近80％患者的病情得到良好控制，因此其主要治疗目标是达到并维持哮喘控制（表1）。
确定初始治疗方案
哮喘全球防治创议（GINA）将长期治疗方案分为5级（图1），初始治疗推荐从第2级或第3级开始。但在我国初诊患者大多病情较重，应同时根据病情严重度采用相应的治疗分级。
选择治疗方案时，既要考虑药物的疗效和安全性，也要考虑患者实际状况，如经济收入和当地医疗资源等。
长期维持治疗
制定初始治疗方案及防治计划后，必须规律随访，连续评估哮喘控制情况，及时调整治疗方案，维持哮喘控制。
可采用哮喘控制评估工具，如哮喘控制测试（ACT）、哮喘控制问卷（ACQ），哮喘治疗评估问卷（ATAQ）等评估哮喘控制水平。ACT仅通过回答有关哮喘症状和生活质量的5个问题的评分进行综合判定，适合在基层医疗机构推广，也适用于患者自我评估哮喘控制。
当选用的方案不能控制病情时，应升级治疗直至达到哮喘控制，当哮喘达到控制并维持至少3个月后，可考虑降级治疗。备选减量方案包括：（1）对单独使用中、大剂量ICS者可减少50％剂量；（2）对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药； （3）对联合使ICS与长效β2受体激动剂（LABA）者可将ICS量减少约50％，达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量药物控制哮喘达1年，可考虑停药。
哮喘患者的教育与管理
为真正达到哮喘的长期控制，必须实行有效的教育管理机制。具体到不同的哮喘患者，应制订个体化的书面管理计划，指导患者自我管理以达到并维持哮喘控制，还应尽可能避免接触过敏原和其他诱因，以预防哮喘发病和症状加重。
哮喘管理的基础及首要措施就是建立医患之间的合作关系，对患者进行哮喘教育是最基本的环节。可通过多种方式教育患者，具体内容包括：（1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘；（2）避免触发、诱发因素方法；（3）哮喘的本质、发病机制；（4）哮喘长期治疗方法；（5）药物吸入装置及使用方法；（6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，如症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化；（7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何及何时就医；（8）哮喘防治药物知识；（9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗；（10）心理因素在哮喘发病中的作用。
大多数哮喘患者经过规律治疗后病情可以得到良好控制，如果治疗过程中出现疗效不佳，还应分析有无以下原因：（1）患者治疗依从性差；（2）治疗方案没有全面针对各个发病环节；（3）药物剂量不足；（4）用药方法不当；（5）持续接触过敏原或其他刺激因子；（6）存在不良精神因素和心理负担；（7）合并症处理不得力，如胃食管反流、支气管扩张、过敏性鼻炎、肺内感染。（8）哮喘诊断是否明确。
总之，哮喘的控制是一个长期、持续的过程。应当明确的是，尽管控制哮喘的花费很高，但治疗不当代价更大。因此，医患双方必须齐心协力，持之以恒，力争达到哮喘的最佳控制。