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ARDS新定义(柏林定义)解读和常见问题的探讨

来源 广州医学院第一附属医院 作者 陈荣昌 添加时间 2013/2/19 点击次数 18246

     急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是呼吸的危重症,一直备受关注。1994年美国-欧洲共识 (AECC)的定义包括: 
   
1急性起病;(2)氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平];(3)正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;(4)肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。经过近20年的临床应用和研究,发现其仍然存在不足或与临床不相符的问题。

    总的来说,AECC定义和诊断标准对病理证实的ARDS的诊断敏感性为84%,特异性为仅为51%。而且,根据PaO2/FiO2是否<200mmHg区别急性肺损伤(ALI)与ARDS受到多重因素的影响,并有可能导致临床医师对ARDS识别不足。肺动脉楔压(PAWP)升高受到气道压力和过多的液体输注等因素的影响,不能作为排除ARDS的唯一依据。针对上述问题,欧洲危重症医学学会(European Society of Intensive Care MedicineESICM)召集一个国际专家组(包括ATS代表)会议,采用系统分析的方法更新ARDS定义。新定义中包含了一些具有临床常规应用可行性的变量(时限、低氧血症、水肿的来源、影像学的异常)作为ARDS的严重程度的评估指标,期望能够更好预测ARDS的治疗反应和预后。

    最终形成的ARDS概念模型入下:(1ARDS是一种急性弥漫性肺损伤,与已知的危险因素有关;(2)特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少;(3)此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降;(4ARDS与已知的危险因素相关;(5)生理学异常包括肺动静脉生理学流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降;(6)病理形态学的特征性变化是肺水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血(所谓的弥漫性肺泡损伤)。新定义的主要变化在于强调了已知危险因素与ARDS发生的时限在7天内,PaO2/FiO2评估需要PEEP水平在5cmH2O或以上和无需测定PAWP。对ARDS的严重程度分级(轻度、中度、重度)提出了标准。

    重ARDS的特征是:(1)需要使用PEEP ≥ 10cmH2O,PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg; (2) 胸部影像学异常至少3/4;(3)标化的肺通气量(VE Corr> 10 L/min或呼吸系统顺应性(CRS<40 ml/cmH2O。依据此新的定义、诊断和严重程度分级标准,有利于不同的研究数据对比,并可提高未来研究的病例一致性,提高研究的质量。

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      陈荣昌
      广州医学院第一附属医院