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急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的药物治疗

来源 北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 作者 曹玉龙 曹志新 添加时间 2013/2/19 点击次数 16425

1. 液体管理

高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征,肺水肿的程度与ALI/ARDS的预后呈正相关,因此,通过积极的液体管理,改善ALI/ARDS病人的肺水肿具有重要的临床意义。

研究显示液体负平衡与感染性休克病人病死率的降低显著相关,且对于创伤导致的ALI/ARDS病人,液体正平衡使病人病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况,缩短机械通气时间,进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降,器官灌注不足。因此,ALI/ARDS病人的液体管理必需考虑到二者的平衡,必须在保证脏器灌注前提下进行。

最近ARDSnet完成的不同ARDS液体管理策略的研究显示,尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异,但与非限制性液体管理相比,限制性液体管理(利尿和限制补液)组病人第一周的液体平衡为负平衡(-136ml vs +6992ml),氧合指数明显改善,肺损伤评分明显降低,而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是,限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。可见,在维持循环稳定,保证器官灌注的前提下,限制性的液体管理策略对ALI/ARDS病人是有利的。

ARDS病人采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示,应用白蛋白进行液体复苏,在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是,胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实,低蛋白血症是严重感染病人发生ARDS的独立危险因素,而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化,并使机械通气时间延长,病死率也明显增加。因此,对低蛋白血症的ARDS病人,有必要输入白蛋白或人工胶体,提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示,对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白<5-6g/dl)ARDS病人,与单纯应用速尿相比,尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率,但可明显改善氧合、增加液体负平衡,并缩短休克时间。因此,对于低蛋白血症的ARDS病人,补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿,有助于实现液体负平衡,并改善氧合。

2. 糖皮质激素

目前研究表明,以大剂量冲击方式应用糖皮质激素预防、控制ARDS无明显效果,而对于后期ARDS应用激素亦未发现明确疗效。

3. 一氧化氮(NO)吸入

不推荐吸入NO作为ARDS病人常规治疗。

4. 肺泡表面活性物质

不推荐肺泡表面活性物质作为ARDS的常规治疗

5. 前列腺素E1

前列腺素E1(PGE1)不仅是血管活性药物,还具有免疫调节作用,可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性,发挥抗炎作用。但是PGE1没有组织特异性,静脉注射PGE1会引起全身血管舒张,导致低血压。只有在ALI/ARDS病人低氧血症难以纠正时,可以考虑吸入PGE1治疗。

6. N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸

尚无足够证据支持NAC等抗氧化剂用于治疗ARDS

7. 环氧化酶抑制剂

不推荐抗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗

8. 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱

己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。

9. 重组人活化蛋白C

在严重感染导致的重度ARDS病人,如果没有禁忌症,可考虑应用rhAPCrhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。

10. 酮康唑

目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗,同时为避免抗耐药,对于酮康唑的预防性应用也应慎重。

11. 鱼油

鱼油富含ω-3脂肪酸,如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等,也具有免疫调节作用,可抑制二十烷花生酸样促炎因子释放,并促进PGE1生成。对于ALI/ARDS病人,特别是严重感染导致的ARDS,可补充EPA和γ-亚油酸,以改善氧合,缩短机械通气时间。

参考文献


[1] Steinberg KPH, L. D. Goodman RBH, C. L. Lanken PNH, R. Thompson BTA, M. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006. 354(16): 1671-84.

[2] Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006. 354(24): 2564-75.

[3] Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, et al. Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. 2006. 354(21): 2213-24.

[4] Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1987. 317(25): 1565-70.

[5] Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 1998. 280(2): 159-65.

[6] Deal EN, Hollands JM, Schramm GE, Micek ST. Role of corticosteroids in the management of acute respiratory distress syndrome. Clin Ther. 2008. 30(5): 787-99.

[7] Peter JV, John P, Graham PL, Moran JL, George IA, Bersten A. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ. 2008. 336(7651): 1006-9.

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