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全球慢阻肺防治创议2013年修改的说明

来源 北京大学第三医院呼吸与危重症医学科 作者 陈亚红 添加时间 2013/8/10 点击次数 11098

       全球慢阻肺防治创议(GOLD)在2011年发布了全新版本,之后委员会根据检索201171-201212月中旬在Pubmed发表的文献,对2011年版本进行了修改,并发布在GOLD网站上,为GOLD2013年修订版。本文简要介绍GOLD2013年修改的说明。

一、第2诊断与评价

1个关键点凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状,和/或有危险因素接触者,均应考虑到COPD可能GOLD2013版把其中的/改为,之所以这么修改,是因为如果用/会增加与哮喘的重叠,仅有呼吸困难、喘息、固定性气流受限的患者也满足这些标准,越来越多的证据表明没有相关的危险因素暴露就发生COPD是很罕见的,除非是有些慢性哮喘患者出现不可逆性气流受限。危险因素的暴露最常见的是吸烟,其它包括生物燃料燃烧、职业暴露或既往结核史。

既往认为哮喘会出现症状变异,COPD症状不会发生变异,近些年文献报道COPD会出现症状变异,因此GOLD2013版增加COPD症状会出现日间变异,认识这些症状变异,而不要诊断为急性加重,并调整相应的治疗对策。

在肺功能检查表2.3中, 对于FEV1FVC的质控建议应该从3次满意曲线中取最大值,重复性判断根据文献推荐GOLD2013“100ml改为150ml”

GOLD2011版对COPD症状评价采用mMRCCAT问卷,在GOLD2013版的症状评价中增加了“COPD临床问卷(CCQ)。CCQ主要是用来评价COPD患者的临床控制情况,有资料证明了这个问卷的效度、信度及反应性,并且该问卷简单易用。需要进一步研究来验证它在日常实践中区分COPD急性加重中的价值和意义。根据现有的研究,A组和CCCQ的界值为0-1B组和DCCQ³1”

GOLD2011版建议对COPD进行综合评估,在评价风险时,根据GOLD分级或加重史选择风险最高的,急性加重频率2次以上为高风险。GOLD委员会认为发生1次需要住院的重度COPD急性加重其未来发生急性加重的风险高,因此GOLD2013版对风险的判断增加COPD急性加重住院1次以上者被认为高风险,临床医生在询问患者急性加重病史时要关注患者是否有急性加重住院史。

二、第3治疗策略

对于COPD的治疗药物,GOLD2013版增加了长效抗胆碱能药物阿地溴胺,剂量322mgDPI),和格隆溴胺, 剂量44mgDPI),在LABA联合激素中增加了福莫特罗/莫米松,剂量10/200mg,10/400mgMDI。对于长效吸入b2受体激动剂茚达特罗进行了内容的修改,指出茚达特罗是一种b2受体激动剂,一天一次,作用持续24小时。其支气管扩张效应比福莫特罗和沙美特罗显著增加,与噻托溴铵相似(证据A)。茚达特罗明显改善呼吸困难,健康状况,降低急性加重频率(证据B)。安全性与安慰剂相似,临床试验中发现有部分患者在吸入茚达特罗后出现咳嗽(24% vs. 7%。对于抗胆碱能药物副作用,指出研究发现,通过Respimat软雾吸入装置给予噻托溴铵,与安慰剂相比,会造成死亡风险增加。在有进一步研究比较吸入装置和剂量的报告出来之前应该慎用

在非药物治疗中,增加了关于姑息治疗,终末期治疗和养老院治疗段落。指出对于重度COPD患者,临床医生应该与患者及家属进行沟通,帮助患者及家属做出与患者价值一致的选择。其目标是能改善患者生活质量,提供情感和精神方面的支持,有助于改善医疗质量,降低医疗费用。

三、第4“COPD稳定期治疗

对于A-D组的药物治疗方案中,GOLD2013版认为原来采用的首选、次选不能区分到底是优先使用还是先后使用,因此进行了文字上的修改,把首选改为推荐为首选次选改为替代治疗替代治疗改为其它可能治疗方案

由于近些年的文献报道了磷酸二酯酶-4抑制剂在COPD中的疗效,因此GOLD2013版将C其它可能治疗方案中去掉磷酸二酯酶-4抑制剂,替代治疗变为LAMA联合LABA,或LAMA联合磷酸二酯酶-4抑制剂,或LABA联合磷酸二酯酶-4抑制剂

GOLD委员会认为对于新诊断的重度COPD患者,推荐三药联合起始治疗,但仍需要验证每种药物的单独作用,因此,GOLD2013版将D推荐为首选方案由原来的吸入激素联合LABALAMA”修改为吸入激素联合LABA/LAMA”。由于目前证据不推荐吸入激素联合LAMA,因此D替代治疗去掉吸入激素联合LAMA”

在激素与磷酸二酯酶-4抑制剂推荐方案中GOLD2013版增加基于长期吸入激素后肺炎发生率增加,骨折发生风险增加,含有吸入激素的长期治疗不应该在适应症外给予处方

四、第5“COPD急性加重治疗

GOLD2011年指出在COPD急性加重期,全身使用糖皮质激素可以缩短恢复时间,改善肺功能(FEV1)和低氧血症(PaO2),降低早期复燃、治疗失败的风险,缩短住院时间,推荐疗程10-14天(D类证据),因此GOLD2013版在COPD急性加重激素治疗中增加目前还没有足够的证据对于激素治疗AECOPD的疗程提供确切的结论

五、第6“COPD合并症

根据循证医学证据,GOLD2013COPD合并心力衰竭的治疗中增加在中-重度气流受限合并心衰(NYHA II)患者的研究中,应用比索洛尔和卡维地洛治疗耐受性好,改善肺功能。比索洛尔对呼吸指标改善比卡维地洛好,有助于指导临床治疗。

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      陈亚红
      陈亚红
      北京大学第三医院