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钟南山:社区防治COPD或为我国适宜策略

来源 作者 添加时间 2012/1/17 点击次数 4782

编者按】一直以来,慢性阻塞性肺疾病(COPD)都是呼吸疾病领域研究的重点。今年年初,中华医学会呼吸病学分会主任委员、解放军总医院刘友宁教授曾撰文指出,流行病学、干预措施和药物研发仍是目前COPD研究的热点。日前,在广州召开的“首届吸入型抗胆碱能药物临床应用交流大会”上,广州呼吸疾病研究所钟南山院士、英国国家心肺研究所,著名呼吸病学家Peter J Barnes教授、加拿大渥太华大学Rick Hodder教授等中外专家共同分享了关于COPD诊治的最新理念和数据。
 
“我国男性COPD患病率为12.4%,女性为5.1%。”中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授首先做了报告,在这些广为呼吸科医生所熟知数字的背后,低诊断率和严重的医疗负担是COPD的诊疗现状。
 
现状之一:COPD疾病负担重
 
在我国,COPD所导致的疾病负担非常严重。由于吸烟、空气污染及儿时反复感染的因素,目前全球有6亿人患有COPD。预计到2020年,COPD将成为全球第3位致死病因。据2007年卫计委发表的我国城乡居民死亡的十大病因中,呼吸系统疾病(主要是COPD)位于城市人口死亡原因的第4位,农村人口死亡原因的第3位。钟南山教授首先指出,“由于COPD是危害我国人民健康的常见病,目前已被列为卫计委15年疾病防治规划(至2020年)的五大重点疾病之一。”
 
“随着COPD患者住院次数的增加,其诊疗费用越来越大。”钟南山教授强调,“而且越到疾病末期,患者的开支越大!”
 
然而,COPD急性加重所致的住院和相应治疗费用远未引起社会重视。北京协和医院朱敏立等对北京地区COPD急性加重(AECOPD)所开展的前瞻性研究结果显示,AECOPD患者人均总费用的中位数(四分位间距)为74 143元,明显高于肺癌患者的37 810元(P<0.05),其中AECOPD患者药费占总费用比例(37.2%±12.6%)低于肺癌患者(53.8%±17.6%),但治疗费占总费用比例(30.7%±13.8%)明显高于肺癌(17.9%±11.5%)。
 
现状之二:低诊断率
 
中国的COPD诊断率常被低估。据钟南山教授介绍,我国相当一部分早期COPD患者没有得到及时诊断。2003年钟教授所在的广州呼吸疾病研究所开展的一项研究显示,根据COPD防治全球倡议(GOLD)标准,轻度COPD患者就诊率仅15.9%,表明早期干预比率太低,对COPD的防治极为不利。
 
“真正被确诊的COPD患者只有35%左右”,钟教授说,“特别是一些病情较轻的患者,约1/3没有明显症状。”很多患者缺乏疾病知识,如老年患者常有气促症状,但当时并未引起重视,认为这是与年龄相关的问题,往往到病情十分严重时才就诊。“所以,COPD在中国乃至全球的诊断和治疗情况,远远落后于高血压、糖尿病和冠心病。”
 
“COPD应何时开始?” 加拿大渥太华大学Rick Hodder教授认为,“COPD早期即有炎症反应和组织结构的破坏,所以此阶段就应开始进行干预。”
 
解决之道:建立早期干预理念
 
Hodder教授首先指出,HoggJC等发现,COPD 0-1期患者即可出现气道管壁增厚。Hodder教授还认为吸烟是COPD患者的重要危险因素。“对于年轻的所谓‘健康’吸烟者,其早期存在的问题更严重。”Hodder教授说。这些吸烟者(平均25岁),尚未发现1秒钟用力呼气容积(FEV1)恶化时,其实已存在支气管炎。Barnes教授的研究显示,在发展成COPD的患者中,吸烟引起的炎症反应被放大。
 
钟南山教授在报告中也援引了大量的数据说明COPD患者早期存在的气道炎症反应和结构改变。
 
因此,Hodder教授认为,在COPD早期,临床医生就应进行干预。“COPD的预防非常重要,这是效价比最高的一种策略。” Hodder教授在回答本报记者提问时表示,“COPD预防要侧重两方面,一是预防儿童及青少年吸烟,二是检测肺功能,开展早期诊断。”
 
解决之道:抗胆碱药物的新证据
 
实际上,无论是UPLIFT研究还是TORCH研究均强调COPD的早期治疗。Hodder教授指出,UPLIFT研究最新亚组分析数据结果再次证实, COPD早期诊断、治疗对临床预后有积极影响。UPLIFT研究显示:对未接受维持治疗的COPD初治患者,噻托溴铵可显著延缓疾病进展。研究者认为选择噻托溴铵长期维持治疗可以增加临床获益。Hodder教授告诉本报记者,这些最新研究结果已反映在即将出版的日本COPD指南上,让人们更重视长效抗胆碱药物。
 
但是,Hodder教授同时指出,“GOLD指南委员会的一些专家不应依赖于某家制药公司,我希望正在制定新指南的专家们应当更加中立。GOLD是非常好的指南,但我希望还有更好的指南出台,因为指南可以告诉临床医生应如何才能做得更好。”
 
解决之道:社区干预或是优选途径
 
早诊断、早发现、早治疗。临床医生一定要选择一个合理、便捷的方式筛选出早期COPD患者。对此,钟南山教授所领导的团队进行了一系列探索。“我有一个指导思想,即在社区进行早期干预”,钟南山教授说:“这是一个新理念。”
 
据钟教授介绍,他所在的团队选择了卫生经济条件相似的两个城市社区,随机选取其中一个社区(西村)作为干预社区,以社区医院为依托,在开展日常卫生服务的基础上,从一般人群、高危人群和COPD患者三个层面,开展针对COPD的专项干预。对高危人群开展包括建档管理、卫生宣教、咨询指导戒烟等综合干预;对一般人群进行卫生宣教。另一社区作为对照社区,不开展COPD的专项干预,只进行日常的卫生服务。干预4年的结果显示:①1410例进入随访,最后完成随访且有效的资料为872人,干预和对照社区各436例,两社区基线基本均衡。②经过4年干预,干预人群参加呼吸疾病相关的健康教育的次数,对COPD和吸烟危害的知晓率,皆较对照社区显著提高;③与对照社区相比,干预社区室外空气污染和工作条件好转,戒烟率增加;④干预社区和对照社区的COPD发病率分别为4.2%和4.3%,无统计学差异;⑤对照社区有6例COPD死亡,干预社区则仅有1例;⑥干预社区肺功能FEV1、用力肺活量(FVC)和峰值呼气流速(PEF)下降皆较对照社区减缓,FEV1/FVC%较对照社区有所改善。⑦可必特药物综合干预1年,可以减少中等程度及以上的AECOPD的次数和时间,改善患者的生活质量和肺功能。
 
钟教授指出,这是一个非常重要的研究结果。我国领土范围大,COPD患者数量众多,通过社区开展预防和干预工作,或许是一个适宜中国国情的方式和策略。
 
根据2007世界COPD协会(修订版)指南,COPD的治疗目标包括两方面;近期目标是缓解症状,提高运动耐力,改善健康情况,预防和治疗急性加重;远期目标是防止并发症以及疾病的进一步发展,还有减少病死率。
 
在会议即将结束时,钟南山教授总结道,“改善生活质量,延长生命是WHO对疾病的预防和治疗的理念和方针,也是中国医学科技工作者的目标。”

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