COPD气流阻塞发生的主要部位在小气道（直径<2mm），但不清楚发生了什么样的改变导致COPD患者外周气道阻力增加，而且也不清楚小气道阻塞和肺气肿之间的关系。McDonough等研究了COPD小气道阻塞和肺气肿病理改变发生的时间顺序，研究结果发表在《新英格兰医学杂志》,2011,365:1567-1575，Mitzner撰写文章述评发表在《新英格兰医学杂志》,2011,365:1637-1639。本研究采用多导CT（MDCT）计数不同GOLD分期患者及极重度COPD患者（GOLD4期）切除的肺组织直径在2.0-2.5mm的气道数目，同时，对于离体COPD肺组织，采用显微CT（microCT, 空间分辨率16.24mm）测定肺气肿程度，终末细支气管数目及其直径。MDCT研究显示，与对照组比较，COPD患者直径在2.0-2.5mm的气道数目减少，不仅在极重度COPD患者中存在，甚至GOLD1期患者也存在（P=0.001）,microCT研究显示GOLD4期COPD患者切除肺组织中终末细支气管总横断面积下降81-99.7%，数目下降72-89%（P<0.001）。对于小叶中央型肺气肿表型患者，当其平均线性截距（反映肺气肿程度）仍然低于正常肺组织上限时，在病变的肺组织区域终末细支气管数目已经出现显著下降（P<0.001）。因此，作者认为COPD患者小气道狭窄及数目减少可能发生在肺气肿破坏之前。但本研究属于横断面研究，其因果关系不能肯定。考虑到COPD肺气肿病理改变发生顺序的不确定性，应该重新思考肺气肿的定义，除了包括没有明显的纤维化外，还应该包括小气道的变化。根据McDonough的研究结果，远端气腔的持续扩大可以作为一种结构破坏的生物标志，继发于小气道炎症和结构破坏。这些结果有助于更好的理解COPD的病理生理，然而这些结构变化的确切机制及临床意义还不清楚，进一步研究其机制有助于改善COPD的治疗。