中华医学会呼吸病学分会：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南

中华结核和呼吸杂志. 2012,35: 13

新版指南对高危因素的概述进行了细化和规范，调整包括：（1）生育期内男性患者明显多于女性；（2）长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物；（3）长期吸烟。临床特点 指南增加了“心律失常，特别是以慢- 快心律失常为主”以及“2 型糖尿病及胰岛素抵抗”。补充了颌咽部检查特点，即重点观察有无下颌后缩、下颌畸形。另外，在咽喉部检查时应特别注意有无悬雍垂肥大、舌体肥大、腺样体肥大，有无扁桃体肿大及肿大程度。

临床诊断 新指南在需注意合并症和并发症中增加了2型糖尿病及胰岛素抵抗、妊娠高血压/ 先兆子痫、肾功能损害和肝功能损害，以及在肺动脉高压基础上增加了重叠综合征。鉴别诊断增加对肥胖低通气的鉴别，其定义为过度肥胖，清醒CO2 潴留，PaCO2 ＞45 mm Hg，多数患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。

新指南首次明确指出，无创气道正压通气是成人OSAHS患者的首选治疗方法。还新增了 CPAP 治疗疗效的评价，包括 3 条：睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，SaO2 正常；白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如忧郁症显著好转或消失；相关并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病和卒中等得到改善。

中华中医药学会内科分会：2012 慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南

Journal of Traditional Chinese Medicine. 2012,53: 80

该指南重点对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的中医辨证论治进行了规范。指南指出，在西医常规治疗基础上应用中药治疗，急性加重期可显著提高疗效，明显缩短病程，减少并发症，改善肺通气功能，降低致残率等。

不同证型患者治则不同（1）风寒袭肺者，主证为咳嗽、喘息、恶寒、痰白、清稀、舌苔薄白、脉紧，治以宣肺散寒、止咳平喘。（2）外寒内饮者，主证为咳嗽、喘息、气急、痰多、痰白稀薄、胸闷、不能平卧、恶寒、舌苔白滑、脉弦紧，治以疏风散寒、温肺化饮。（3）痰热壅肺者，主证为咳嗽、喘息、胸闷、痰多、咳痰不爽、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数，治以清肺化痰、降逆平喘。（4）痰湿阻肺者治以燥湿化痰、宣降肺气。（5）痰蒙神窍者主证为喘息气促、神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄、舌苔白/ 腻/黄，治以豁痰开窍。稳定期肺气虚者治以补肺益气固卫；肺脾气虚者治以补肺健脾、降气化痰；肺肾气虚者治以补肾益肺、纳气定喘；肺肾气阴两虚者治以补肺滋肾、纳气定喘。

该指南适用于COPD 中医辨证治疗，对合并支气管哮喘、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎的COPD 患者，诊治可参考使用；不建议用于对合并有气胸、胸腔积液、肺栓塞和慢性肺源性心脏病严重心功能不全者。

NCCN：肺癌筛查临床实践指南（2012.V1）

J Natl Compr Canc Netw. 2012,10:240

该指南重点：（1） 描述肺癌危险因素；（2）建议高危个体筛查的标准；（3）对筛查中发现的结节，提供评估和随访建议；（4）讨论低剂量计算机断层扫描（LDCT）筛查方案和成像方式的准确性；（5）讨论筛查的获益与风险。

肺癌LDCT 筛查是一个复杂和有争议的话题，本身具风险，而大规模的前瞻性随机试验NLST 研究显示获益，LDCT肺癌筛查可使肺癌特异性死亡率降低20%，甚至可使全因死亡率下降7 ％。NLST 结果表明，为避免1 例肺癌死亡病例，必须对320 位高风险个体进行LDCT 筛查。然而，NLST 结果尚未在一个独立队列中被复制。NLST 正在行进一步分析，包括比较效益模型。肺癌筛查的费用效益和真正的收益/ 风险比仍须确定。在某些时候，一个可接受的风险水平将被会视为适当的筛查获益。

NCCN 肺癌筛查小组基于NLST 结果建议，肺癌高危患者进行螺旋LDCT 筛查。肺癌筛查指南详细讨论了确定高危患者的标准，对LDCT 筛查检出的结节（如实体和部分实性结节）提出评估和随访的建议。指南仍鼓励吸烟者戒烟。

就肺癌筛查而论，充分认识与LDCT 筛查相关的全部风险和利益很重要。实施肺癌筛查项目的政策设计注重多学科联合（纳入初级保健医生，呼吸科、放射科、心胸外科、肿瘤内科和病理科医生），将有助于为良性肺部疾病患者优化治疗决策和最小化干预措施。

成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组：成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识

中国呼吸与危重监护杂志. 2012,11:105

吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，其中以雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。近期美国卫生系统药师协会发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南提出了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种推荐意见，成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组在该指南的基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，制定了雾化吸入药物治疗共识，同时根据不同的疾病推荐了雾化治疗方案。

☆ 当医生决定采用雾化吸入治疗时， 必须同时决定使用哪一种吸入装置， 如喷射雾化器和超声雾化器， 两者各有优缺点。气管插管患者常选用喷射雾化器。研究显示， 机械通气患者应用喷射雾化器时，仅有3% 气溶胶沉降于肺， 但如果雾化器以复式接头与通气机管道连接且只在吸气时开放， 则可显著增加肺内沉积量。

☆ 临床常用雾化吸入药物包括糖皮质激素、β2 受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂、抗菌药物等。吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物， 同时其规律治疗同样适用于重度伴频繁急性加重的COPD 患者。支气管舒张剂是哮喘和COPD 患者预防或缓解症状所必需的药物， 而吸入治疗为首选的给药方式。黏液溶解剂雾化吸入的整体疗效仍不显著， 吸入给药有可能加重气道高反应性， 因此未被推荐为COPD 常规用药。抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度， 且易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此应避免局部应用。

☆ 共识还详细介绍了常见疾病雾化治疗的药物吸入剂量和并发症。

中国医师协会呼吸医师分会/ 中国医师协会急诊医师分会：普通感冒规范诊治专家共识

中华内科杂志. 2012,51:330

本共识旨在规范普通感冒的诊治，指导正确合理用药，从而提高普通感冒的诊治水平，降低医疗成本。共识重点：（1）普通感冒的临床表现与鉴别诊断；（2）临床用药特点；（3）特殊人群治疗。

共识指出，普通感冒主要依据典型的临床症状诊断，并在排除其他疾病的前提下确诊。流行性感冒起病急，具有较强的传染性， 以全身中毒症状为主，呼吸道症状较轻。急性细菌性鼻窦炎临床多见混合感染，主要症状为鼻塞、脓性鼻涕增多、嗅觉减退和头痛。过敏性鼻炎分为季节性和常年性， 多于接触过敏原后出现症状， 仅表现为鼻部症状或感疲劳， 一般无发热等全身症状，且病程较长，常年反复发作或季节性加重。链球菌性咽炎好发于冬、春季节， 以咽部炎症为主。疱疹性咽峡炎多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人，咽痛程度较重，多伴有发热。

普通感冒的药物治疗应以对症治疗药物为主。临床常用的药物有抗组胺药、镇咳药、祛痰药、解热镇痛药等。由于感冒是一种自限性疾病，因此普通感冒用药不应超过7d，如果1 周后上述症状仍未明显好转或消失， 应及时就治以明确诊断， 给予进一步治疗。

由于非处方感冒药物在2岁以下幼儿中应用的安全性尚未被确认， 因此不建议用于幼儿的普通感冒。若其症状必须应用药物控制， 则应使用SFDA 批准在幼儿中使用的药物。妊娠女性尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等， 以免影响胎儿发育或导致妊娠期延长。

ATS 临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺疾病临床应用

Am J Respir Crit Care Med. 2012, 185: 1004

正确的支气管肺泡灌洗（BAL） 操作过程和规范化处理支气管肺泡灌洗液（BALF） 是获得确切的BALF 细胞学结果的前提，本指南的颁布旨在进一步规范化BAL 操作过程、BALF 处理以及解读BALF 细胞学结果， 进一步明确BALF 细胞学分析在间质性肺疾病诊断评价中的作用。

通过BAL 注入生理盐水，可获得远端细支气管和肺泡上皮表面的一些物质。许多因素能影响灌洗液的回收量、细胞组分和非细胞成分， 故BAL的操作过程、BALF 的处理需规范化。（1）准备工作：在进行BAL 前需要进行常规的临床评估，可以通过问诊和实验室检查等明确是否存在出血倾向，以减少操作相关的并发症。建议对于未确诊的那间质性肺疾病患者，在接受BAL 操作前先通过高分辨率CT 确定BAL 的具体部位；建议提供这类患者接受BAL 操作前6 周内的分辨率CT 资料。（2）操作：将支气管镜嵌顿在适当的支气管树分支后，经支气管镜灌入室温生理盐水100 ～ 300 ml，均分为3 ～ 5次序贯灌入。每次灌入一份生理盐水后，以 ＜ 100 mm Hg（lmm Hg="0".133 kPa）的负压吸引获取BALF。每次回吸收量应不低于灌入量的5%（回收率≥ 30% 为宜）。若每次的回收率均＜ 5%，则要及时停止灌洗以免液体大量潴留于肺内。至少需要提取5 ml BALF用于实验室检查（10 ～ 20 ml为宜）， 也可收集所有回收的肺泡灌洗液用于实验室检查。（3）保存和转运：留置BALF 的器皿应能防止细胞贴壁。（4）处理：建议尽早处理BALF 标本。

急性呼吸窘迫综合征专家组：急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义

JAMA. 2012, 307: 2526

新定义是根据国际专家小组的共识意见拟定的， 并且通过来自7 个中心、2 个大规模数据集、共计4457例患者的Meta 分析进行了经验验证。欧洲急危重症医学学会于2011 年在德国柏林组建专家小组来拟定急性呼吸窘迫综合征（ARDS）新定义， 希望在1994 年美国- 欧洲共识会议（AECC）所提出定义的基础上进一步完善。

依照新的柏林定义， 轻度ARDS 患者存在轻度缺氧，动脉血氧分压与吸入氧气分数比值介于201~300 mm Hg（P a O 2F I O 2：2 0 1 ~ 3 0 0 m mHg）；中度缺氧者（PaO2FIO2：101~200 mm Hg） 则为中度ARDS 患者， 重度缺氧者（PaO2FIO2 ≤ 100 mm Hg）为重度ARDS 患者。

研究者报告称， 柏林定义最初还纳入了重度ARDS的4 项辅助参数， 后根据Meta 分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值， 便将其删除。被去掉的参数分别为： 影像学严重程度、呼吸系统顺应性、呼气末正压和经校正的每分钟呼气量。

AATS：采用LDCT 对肺癌幸存者和其他高危人群进行筛查的指南

J Thorac Cardiovasc Surg. 2012, 144: 33.

研究表明，低剂量计算机断层扫描（LDCT）有利于减少肺癌患者死亡率， 因此AATS建议使用LDCT 进行年度肺癌筛查。这将为罹患早期肺癌患者的治愈带来更多机会。

指南指出的筛查人群包括：55~79 岁的吸烟者、有吸烟史（30包/ 年）者及肺癌长期生存者；50 岁，有20 包/ 年吸烟史并伴有其他疾病而导致未来5 年内累计肺癌风险升高≥ 5% 的吸烟者。指南还强调，应在围手术期后进行检测以确定疾病是否复发，治疗 4~5 年后 CT 随访目的应转变为“提供监督检测新的初发肺癌”。

指南推荐79 岁及以上的患者进行筛查，其他社会建议仅仅推荐给74 岁及以上的患者。工作组希望该指南能激励内科医生用低剂量CT 来筛查大量患者，还建议不应该只筛查肺癌治疗不成功的个体。

成人支气管扩张症诊治专家共识编写组：成人支气管扩张症诊治专家共识

中华结核和呼吸杂志. 2012, 35: 485

治疗目的包括：确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重、日间症状和急性加重次数，改善患者生活质量。

物理治疗 可促进呼吸道分泌物排出，提高通气有效性，维持或改善运动耐力，缓解气短、胸痛症状。

抗菌药物治疗 支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性、脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。

患者教育及管理 教育的主要内容是使其了解支气管扩张的特 征并及早发现急性加重，应当提供书面材料向患者解释支气管扩张症这一疾病以及感染在急性加重中的作用；病因明确者应向其解释基础疾病及其治疗方法，还应介绍支气管扩张症治疗的主要手段，包括排痰技术、药物治疗及控制感染，帮助其及时识别急性加重并及早就医；不建议患者自行服用抗菌药物；还应向患者解释痰检的重要性；制定个性化的随访及监测方案。

NICE 利伐沙班防治深静脉血栓形成指南

www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=13805

《利伐沙班防治深静脉血栓形成指南》建议， 深静脉血栓患者可使用利伐沙班作为华法林的替代药物进行治疗。

NICE 在最终版指南中指出，利伐沙板可用于治疗深静脉血栓形成确诊的成人患者，也是预防复发性深静脉血栓以及肺栓塞的一个选择用药。利伐沙班是一种口服药物，通过抑制凝血Xa 因子（血凝块形成的关键组分）活化来预防血凝块形成。

据NICE 卫生技术评估中心主任Carole Longson 教授解释，对于许多患者来说，使用华法林有一定不便，因为需要定期进行血液监测、调整剂量，且华法林会与某些食物相互作用而需注意饮食。相反，利伐沙班不需要频繁检测血液，因此该药代表了许多患深静脉血栓患者的心声，尤其是那些有静脉血栓栓塞复发危

险因素以及需要更长期治疗的患者。

综上所述，新指南建议利伐沙班可作为治疗深静脉血栓形成以及预防复发性静脉血栓栓塞的一种经济实用的药物选择。

AAP：儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断与治疗指南

Pediatrics. 2012,130: 576

该指南由相关委员会对1999-2008 年发表的3166 篇相关论文及2008-2011 年发表的指南类文章进行综述后制定。

重要建议包括： 对于轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 儿童患者， 特别是不适合接受手术或已接受手术且残留阻塞性呼吸暂停的患者，鼻内激素给药可有助于缓解症状。

新指南建议临床医生可常规行OSAS 筛查。可向儿童父母询问几个问题，如孩子睡眠如何、有无打鼾现象，如有应继续询问打鼾时是否伴有呼吸困难。根据经验和病史，可对儿童进行睡眠检查等进一步客观评估。

建议以下患儿在扁桃体切除术后住院：3 岁以下；多导睡眠图检查提示重度OSAS；OSAS 心脏并发症；发育停滞；肥胖； 颅面畸形、神经肌肉疾病或当前呼吸道感染。如扁桃体切除术后OSAS 体征、症状持续存在或未进行扁桃体切除术， 则建议行持续气道正压通气治疗。如儿童或青少年经常打鼾或符合OSAS症状和体征，则建议行多导睡眠图检查、转至睡眠专科或耳鼻喉科治疗。不过该建议未获得委员会专家和咨询医学学会的一致认可。因此折中建议是， 如果无法进行多导睡眠图检查， 可考虑进行其他诊断性检查， 如夜间视频录制、夜间血氧饱和度测定、午睡多导睡眠图检查或门诊多导睡眠图检查。

中华医学会结核病学分会/《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会：非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识

中华结核和呼吸杂志. 2012,35:572

新指南介绍非结核分枝杆菌病（NTM）的定义、分类、流行病学、发病机制、病理变化、实验室检查、临床表现、诊断、治疗和预防。

NTM 实验室检查包括分离培养、菌种鉴定、抗微生物药物敏感性试验。其临床表现与结核病相似， 主要侵犯肺脏，在无菌种鉴定结果的情况下可长期被误诊为结核病，包括NTM 肺病、NTM 淋巴结病、NTM 皮肤病、播散性NTM 病、其他NTM 病。NTM 肺病的全身中毒症状等较肺结核轻， 患者差异性较大，肺通气功能减退较肺结核更明显。NTM 淋巴结病多见于儿童，分枝杆菌抗原皮肤试验对儿童患者的诊断有重要价值。NTM 皮肤病可引起皮肤及皮下软组织病变。播散性NTM 病主要见于免疫功能受损患者，是新发传染性疾病，最多见于人类免疫缺陷病毒感染者。其他NTM 病包括引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节等的病变。

NTM诊断通过临床表现、影像学表现、细菌学及病理检查结果进行综合判断。由于大多NTM 对常用的抗分枝杆菌药物均耐药，所以临床医生需综合判断是否治疗。治疗通常针对缓慢生长的NTM 和快速生长的NTM。

中华医学会结核病学分会/《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会：气管支气管结核诊治指南（试行）

中华结核和呼吸杂志. 2012,35:581

新指南包括定义、流行病学、诊断、鉴别诊断和治疗四部分。在临床表现中添加发生于气管及中心气道狭窄时的“ 犬吠” 咳嗽声， 并说明支气管结核临床表现缺乏特异性。疾病的定性、分型诊断仍需结合痰菌和（或）病理学， 影像学可做疾病评估， 但误诊和漏诊率较高，痰结核分枝杆菌合成扩增检测是诊断“ 金标准”。临床表现、影像学等提示气管支气管结核时应首先进行痰抗酸杆菌检查。指南指出支气管检查的6 条适应证并明确诊断流程和诊断标准。

新指南增加淋巴结瘘型的临床分型，并按病因、病变具体解剖部位、支气管镜表现等做出疾病命名。需做出鉴别诊断的有支气管哮喘、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、气管支气管真菌感染、气管支气管肿瘤和其他病变。治疗时， 根据疾病分型、分期采取不同原则， 重点介绍介入治疗、肾上腺糖皮质激素应用和手术治疗。

NTM 院内感染的预防关键是医院用水和医疗器械的消毒工作； 对人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者， 可考虑预防性抗菌治疗； 另外强调密切关注城市饮用水的非结核分枝杆菌污染问题。