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解读ARDS柏林诊断标准中校正氧合指数计算公式

来源 作者 医脉通 添加时间 2014/6/26 点击次数 13009

急性呼吸窘迫综合征ARDS)是严重威胁患者生命的危重症,其临床发病率和病死率均较高。尽管近年来对其发病机制、治疗策略等研究有了很大的进展,但其病死率仍居高不下,可达36%~45%,甚至更高。因此,及时正确的诊断与治疗,在临床工作中起着极其重要的作用。

1967Ashbaugh等报告了ARDS的病例以来,ARDS便成了基础和临床的研究热点,但尚缺乏统一的临床诊断标准。直至1994年,欧美联席会议(AECC)提出了急性肺损伤(ALI)的概念,并明确了ALI/ARDS的诊断标准。但多年来的临床实践中也显示出AECC诊断标准存在诸多问题,如氧合指数并非随着吸入氧浓度的增加而呈线性增加,且受到呼吸机设置尤其是呼气末正压的影响等。为此,在美国胸科学会、美国危重病医学会支持下,2011年欧洲危重病医学会牵头在德国柏林组建了专家小组,拟定ARDS新的诊断标准,希望在1994AECC诊断标准的基础上进一步完善。经过为时一年半的反复讨论,于2012年颁布了ARDS柏林诊断标准。

ARDS柏林诊断标准中最重要的一项就是摈弃了AECC诊断标准中的ALI的概念,并根据氧合指数(pao2/fio2)将ARDS分为轻度(200 mmHgPaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg)(相当于AECC诊断标准中的ALI)、中度(100 mmHgPaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg)和重度(PaO2/FiO2 100 mmHg),并充分考虑到海拔对氧合指数的影响,而在附注中特别强调:“If altitude is higher than 1000 m, the correction factor should be calculated as follows: [PaO2/FiO2 × (barometric pressure/760)]”。但人们往往更注重的是ARDS的具体诊断标准而忽略了其附注部分的真正含义。按照该诊断标准的原意,因实际大气压随海拔升高而降低,因此其氧合指数也随之降低;经校正后,其氧合指数比未校正时高,从而纠正因大气压降低而造成的假性氧合指数偏低。

但该诊断标准中有个小失误:上述计算公式中的“[”应置于“FiO2”之前而非“PaO2”的前面,即正确的计算公式应为校正氧合指数=PaO2/[FiO2 × (实际大气压/760)],或=(PaO2/FiO2) × (760/实际大气压)。国内许多书刊中均将校正计算公式标注成“(PaO2/FiO2) × (实际大气压/760)”。倘若据此公式计算其校正氧合指数,则校正后的氧合指数反而比未校正时低,与原意明显相左。根据此公式计算的氧合指数对ARDS进行分级,势必造成误诊、误判。举例:海拔1840 m时大气压约为690 mmHg,测得的氧合指数为210 mmHg,根据柏林诊断标准的原意,计算出校正的氧合指数为231 mmHg,系轻度ARDS;而根据错误的校正公式计算氧合指数为191 mmHg,属中度ARDS。如此在临床工作中影响了对ARDS严重程度的正确判断及制定进一步的临床治疗策略,增加家属或/和患者的精神和经济负担,当然还有其他诸多影响。

综上,ARDS柏林诊断标准有着很高的有效性和可操作性,但在学习、解读及临床应用过程中,应注意其细节,以便更好地指导临床实践及科学研究。

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