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慢阻肺高风险患者的管理和挑战

来源 慢性气道炎症性疾病国际高峰论坛 作者 添加时间 2014/7/16 点击次数 6250

    2014619-28日,慢性气道炎症性疾病国际高峰论坛在北京、成都、重庆、南京、西安等城市举行,旨在促进中外呼吸领域专家共享前沿进展,交流实践经验。

621日举行的北京站会议上,首都医科大学附属北京朝阳医院黄克武教授担任论坛主席,加拿大麦克马斯特大学圣约瑟医院安德鲁.麦基弗(AndrewMcIvor)教授以“慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)急性加重高风险患者的管理和挑战”为题进行了精彩演讲。

    

慢阻肺:从疾病负担到管理目标

    

疾病负担McIvor教授指出,慢阻肺发病率和死亡率逐年上升,并导致了沉重的经济和社会负担。根据世界卫生组织(WHO)发布的《全球疾病负担:2004年更新版》,2004年全球有6400万人罹患慢阻肺,且每年导致约300万人死亡。此外,慢阻肺是近年来唯一相关死亡率明显上升的主要病因。美国1965~1998年经年龄校正的死亡率变化趋势显示,心血管疾病死亡率下降了59%、脑卒中死亡率下降了64%,而慢阻肺死亡率上升了163%

    

慢阻肺患者一旦发生急性加重,将需要数周才能恢复,且再次发生急性加重的频率和严重程度将明显增加。一项纳入2138例患者的大型队列研究(ECLIPSE研究)结果显示,在第1年随访中,随着慢阻肺严重程度[按照慢阻肺全球倡议(GOLD)的定义进行分级]增加,因慢阻肺急性加重而住院的患者比例和出现频繁急性加重的患者比例均显著增高(P均<0.001)。

在连续3年的随访中,在第1年和第2年均出现频繁急性加重的患者中有71%在第3年仍会出现频繁急性加重;反之,在第1年和第2年均无急性加重的患者中有74%在第3年仍无急性加重。

管理目标

2014GOLD指出,慢阻肺一旦得到诊断,应基于患者个体情况评估以制定有效的管理方案,管理目标不仅在于减轻症状(缓解症状、改善活动耐受性、改善健康状况),更在于降低未来风险(预防疾病加重、防治急性加重、降低死亡率)。同时,由于慢阻肺患者常存在其他合并症,在通过药物治疗达到管理目标的同时,更要关注治疗方案的安全性。

    

在真实世界中如何选择吸入性糖皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)治疗慢阻肺?

    

不同的ICS/LABA,不同的急性加重

一项加拿大的大型回顾性配对队列研究纳入1131对患者,对使用不同ICS/LABA治疗随访1年期间的慢阻肺急性加重情况进行了比较。结果显示,使用布地奈德/福莫特罗治疗可显著降低急诊就诊率或住院率,并显著降低噻托溴铵使用率。

    

PATHOS研究

一项回顾性配对队列研究(PATHOS研究)纳入2734对患者,对使用不同ICS/LABA治疗随访11年期间的疗效和安全性进行比较。急性加重相关结果显示,与氟替卡松/沙美特罗治疗相比,长期使用布地奈德/福莫特罗治疗与更低的慢阻肺急性加重相关事件发生率相关(P0.0001,图1)。

此外,亚组分析结果显示,即使患者存在年龄、慢阻肺急性加重史、哮喘病史等差异,使用布地奈德/福莫特罗治疗相关的急性加重率均显著低于使用氟替卡松/沙美特罗治疗(P均<0.001)。

非急性加重相关结果显示,与使用氟替卡松/沙美特罗治疗相比,使用布地奈德/福莫特罗治疗与支气管扩张剂或短效β2受体激动剂的使用减少相关(P均<0.0001)。此外,在接受氟替卡松/沙美特罗治疗的患者中有13.8%转换为使用布地奈德/福莫特罗治疗,而在接受布地奈德/福莫特罗治疗的患者中仅有2.8%转换为氟替卡松/沙美特罗治疗(JIntMed2013273584)。

    

并非所有ICS均增加肺炎发生率

辛格(Singh)等的一项荟萃分析纳入24项涉及氟替卡松、布地奈德和莫米松等3ICS的研究,结果表明,含布地奈德治疗组与不含布地奈德治疗组相比并未显著增加肺炎发生率,而含氟替卡松治疗组的肺炎发生率则显著高于不含氟替卡松治疗组(P0.0001)。

    

同为ICS,为何布地奈德并未显著增加肺炎发生率?McIvor教授认为,该差异主要源于不同的ICS具有不同的药理学特性,而跟ICS的剂量无关。

与布地奈德分子相比,氟替卡松分子具有高度亲脂性,导致其停留在气道表面黏液中的时间更长,因而诱导的局部免疫抑制作用可能更强,作用时间也相应更长,从而增加了局部细菌增殖和肺炎暴发的风险(图2)。


小结
    

当前慢阻肺防治正面临严峻挑战,其管理目标不仅在于减轻症状,更在于降低未来急性加重的风险。PATHOS等研究证实,长期使用布地奈德/福莫特罗与氟替卡松/沙美特罗治疗相比,慢阻肺急性加重发生率更低,同时相关的肺炎风险亦较低,是治疗慢阻肺的优选方案。

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