2014年北京青年呼吸学者沙龙第4次活动于2014年7月31日在中华医学会举行。本次沙龙活动旨在探讨2014年GOLD更新带来的思考，由首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科金建敏医生主持。

金建敏(首都医科大学附属北京同仁医院)  慢性阻塞性肺疾病（COPD）在世界范围内是常见病、多发病。GOLD作为COPD诊治的国际性策略，一直为大家所关注。 与此前版本相比，GOLD2014的主要更新之处包括哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）的提出，在合并症中增加了支气管扩张，并强调COPD的治疗要遵循个体化方案等。本次沙龙讨论内容主要针对上述三个方面。临床中常会有一些患者，他们的临床表现类似哮喘，但同时有大量吸烟史、肺功能显示不可逆性气流阻塞，到底诊断哮喘还是COPD令人困惑。GOLD2014和GINA2014均明确提出了ACOS的概念，并在其诊治方面给出了推荐意见。

刘国梁（中日友好医院）：目前，ACOS为慢性气道疾病的研究热点。理解哮喘和COPD之间的关系，是深入研究慢性气道疾病的重要环节。2012年本人就COPD和哮喘能否合并诊断的问题发表过个人意见（详见《中华结核和呼吸杂志》2012年4月第35卷第4期）。当时GOLD和GINA两个指南中皆提到如果患者合并存在慢性呼吸道症状和固定性气流受限，则两种疾病鉴别困难，但并未提出合并诊断的方法。两个指南皆提到了“哮喘样炎症”和“COPD样炎症”，但症状对于诊断并无决定性鉴别价值。最初定义COPD的目的和目前哮喘与COPD的定义或许可给予我们启发。最初COPD概念的提出，是为了从慢性支气管炎、肺气肿及哮喘等有相同症状的患者中将肺功能持续恶化的患者更早地甄别出来，以更好地防治和降低致残率，并认为COPD可能为一种独立的疾病。COPD和哮喘的主要区别在于肺功能表现，即是否存在可逆性和肺功能的持续下降。COPD的肺功能呈进行性下降，对生命更具威胁性。 “COPD合并哮喘”的诊断完全符合COPD的诊断标准，但并不符合哮喘的诊断标准，舒张试验阳性、特应质表现等不是诊断哮喘的必要条件，哮喘诊断标准中要求除外COPD。因此，从诊断角度来做出“COPD合并哮喘”的确定性诊断不合逻辑。COPD和哮喘最重要的区别是气流受限的可逆性和肺功能的持续下降，连续监测肺功能和患者对治疗的反应是鉴别COPD和哮喘的重要方法。仅根据一次肺功能结果，很可能会对同一患者做出COPD或哮喘的不同诊断。

新近GOLD和GINA委员会联合发表了哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合症的鉴别和诊断共识性文件，目的是帮助临床医生识别慢性气流受限性疾病，将哮喘与COPD及哮喘-COPD重叠综合症区分开来，进而决定初步的治疗方案以及进一步的鉴别诊断方案。该文件指出，ACOS是一种同时具有哮喘和COPD特征的临床综合症，提出了哮喘、COPD和哮喘-COPD重叠综合症的5个诊疗步骤，简单易行，但其敏感性和特异性尚需得到验证。特别指出，尽管ACOS的初步诊断和治疗可以在初级医疗单位进行，但由于ACOS的预后较单纯哮喘和COPD差，因而鼓励进一步检查以明确诊断。

我认为ACOS得到关注的主要原因是目前COPD和哮喘药物的临床研究中，许多该状态患者（约占15%~55%）被排除在外，但存在该表现的患者其临床结局较单纯哮喘或COPD更为严重。这类患者的病理生理过程尚不明确，妨碍针对性治疗药物的开发。目前ACOS的概念应理解为对一种慢性气道疾病状态的描述和初步界定，可指导临床医师进行合理的初始治疗并进一步分析其临床亚型等。

ACOS是哮喘或COPD的一种临床亚型吗？个人认为，ACOS虽然与中老年性哮喘、中性粒细胞性哮喘、有固定气流受限的哮喘等哮喘临床亚型有一些重叠，但此类患者完全符合COPD的诊断标准，因此ACOS可能是COPD的一种临床亚型，但要经过治疗及进一步检查除外其他疾病。

目前ACOS的概念是一种临床状态描述，而并非是哮喘和COPD诊断的叠加。ACOS概念的提出对于提高慢性气道疾病的认识、统一研究人群范围、指导临床医师进行合理的初始治疗等具有积极意义。重新审视目前哮喘和COPD的概念，感觉它们同样为一种临床现象的描述，不具备概念的“唯一性”。从2014年GINA提出新的哮喘定义可以看出，改变分类策略并用新的分类方法重新对慢性气道疾病进行分类势在必行。新的分类方法如无偏性的聚类分析方法等已经取得了一定进展，目前在美国和欧洲有U-BIOPRED、EvA、MeDALL、Synergy-COPD project、AirPROM、ESCAPE、CHANCES、COPDgene study、SPIROMICS、MESA等10项重要的相关研究正在进行，研究结果将加深对慢性气道疾病的重新分类、临床亚型特征等的认识。

邵池（北京协和医院）有些患者临床表现符合ACOS标准，但仔细询问病史，可能患者从幼年时就出现哮喘发作，但未得到系统治疗，到40岁以后行肺功能检查提示存在不可逆性气流受限，病理上可有肺气肿改变。哮喘可导致肺气肿，是否可将ACOS看作哮喘的晚期并发症？

刘国梁： 2006年GINA提到，当哮喘反复发作出现气流受限时与COPD鉴别困难，之后没有进一步说明；20 13年GOLD提到哮喘是COPD的危险因素。2014年提到的ACOS诊断依据中分别列出了哮喘和COPD的相对特征，但没有一个是COPD或哮喘所独有的特征。邵大夫提到的这种情况，如果患者病史中没有吸烟等支持COPD的依据，单纯依靠气流受限不能诊断COPD，还是应该诊断哮喘。如果同时具有COPD的临床特征则应考虑ACOS。

陈亚红（北京大学第三医院）：有关哮喘和COPD合并诊断的问题确实值得讨论。2014年GINA提出哮喘-慢阻肺重叠综合征的概念，而西班牙慢阻肺指南中慢阻肺的一个分型称为慢阻肺-哮喘重叠综合征。有的病人哮喘在前，COPD在后；有的患者先诊断了COPD，之后又出现气道高反应性；ACOS概念中应该以哪个疾病为主?或者这两种概念其实是病人的两种不同表现?

牟向东（北大医院）：个人认为ACOS实际上是描述了具有某些共同表现的一组疾病，但依据不同的特征又可分为不同的亚型：如果病人哮喘在前，之后出现COPD的特征，则诊断ACOS；如果患者长期吸烟，COPD诊断成立，之后又出现支气管舒张试验强阳性，则应诊为慢阻肺哮喘重叠综合征（CAOS）；倘若病人发病时就既有哮喘的特征，又有COPD的特征，病史中难以分清两者的发生顺序，则可以命名COPD/哮喘综合征或哮喘/COPD 综合征。

孙永昌：哮喘和COPD有时很容易鉴别，但有时却相当困难。针对上面大家提到的问题，我谈一点个人看法。首先，哮喘会发展为COPD吗？这里涉及两个问题：1、如何理解“哮喘是COPD的危险因素”？哮喘是COPD的危险因素并非是指哮喘会发展为COPD。我的理解是，哮喘患者如果同时吸烟要比没有哮喘病史的吸烟者发生COPD的几率高。2、关于哮喘与COPD关系的认识演变：1995年美国胸科学会（ATS）曾提出，具有不可逆气流受限的哮喘属于COPD，也就是说部分哮喘可以随着病情发展而“变成”COPD。但是，2000年以后GOLD问世， COPD的概念更清晰了，我们的认识也发生了新的变化；GOLD明确指出，具有不可逆气流受限的哮喘不属于COPD。哮喘和COPD是不同的疾病，这才会有重叠综合征的概念。2014年GOLD和GINA联合提出ACOS是一个重要的进步，首先强调了对于这两种临床上常见的气流受限性疾病，很多病例的诊断存在困难，大家不知道这样的情况该如何称呼，而现在至少专家共识提出了一个大家可接受的疾病名称；其次，以前对于这种既像哮喘又像COPD的患者缺乏诊断方法，而现在至少提出一个初步的诊断方法。无论GINA还是GOLD，其目标都是指导临床实践，它们是基于临床研究的结果来指导临床实践，但并不一定引领有关慢阻肺和哮喘的前沿研究。

黄克武（北京朝阳医院）：我想就COPD急性加重的管理结合GOLD及文献谈谈我的想法。COPD急性加重的原因很多，包括细菌、病毒等所致的感染，空气污染、烟雾等非感染因素，以及情绪、胃食管反流、心功能不全等其它因素。急性加重本身是COPD的一个独立表型，之前的急性加重可以预测未来急性加重的频率，频繁急性加重的患者预后更差，再次发生急性加重的几率更高。频繁急性加重的危险因素包括之前发生急性加重、存在胃食管反流、患者生活质量差、抑郁、反复住院等。不同原因所致急性加重的临床表现不完全一致。病毒所致急性加重的临床表现有时较细菌所致者更严重，如果病毒合并细菌所致急性加重，则症状更重、时间更长。真菌所致COPD急性加重的病死率会更高。另外，人种或性别对急性加重也有影响，例如非洲裔美国人在COPD急性加重时生活质量更差，肺功能下降更快。其它如CT显示肺气肿严重的患者其肺功能下降更快；CRP升高患者的住院时间会比较长，预后不佳等。

治疗COPD急性加重的药物包括激素、抗生素、支气管舒张剂等。其中应用最多的是激素。有关激素治疗，GOLD中新的建议是甲强龙40mg /d，5天即可。如果患者没有胃肠道疾病，建议口服激素，但国内医生通常习惯静脉应用激素。应该如何把握AECOPD患者系统应用激素的指征？2012年《美国呼吸与危重症杂志》刊登的一项研究是以外周血嗜酸粒细胞比例作为参考指标，指导AECOPD的激素应用。研究结果显示：49%的AECOPD患者其外周血嗜酸细胞低于2%；对于嗜酸粒细胞小于2%的患者，未应用激素治疗组比应用激素治疗组慢性呼吸道症状改善更明显；嗜酸粒细胞小于2%的患者如给予激素治疗，则治疗失败率增高。个人认为如果患者肺内哮鸣音明显则可给予激素；如果患者咳黄痰，或者其他指标如PCT、G试验提示合并严重感染时，则需要慎重考虑应用全身激素。

AECOPD治疗的另一重要药物是抗生素，我们收住院的AECOPD患者中，80%~90%以上都会给予抗生素治疗。应用抗生素的最重要指征是咳黄痰。有文献报道咳脓痰是预测抗生素治疗获益的最重要指标。另一方面GOLD推荐了抗生素的选择和疗程。如果患者合并支气管扩张，或具有长期口服激素、结构性肺病、反复住院等铜绿假单胞菌感染风险时，则抗生素的治疗需覆盖铜绿假单胞菌。关于AECOPD的预防，文献报道，长期口服大环内酯、应用细菌溶解产物（泛福舒）等进行免疫治疗可明显降低COPD患者因急性加重所致的再住院。

刘国梁：许多AECOPD患者实际上罹患肺炎，所以需要应用抗生素。AECOPD可能不是经典意义上的感染，而是细菌负荷量的增加，所以短期应用抗生素（5-7天）即可。用药目的不是治疗感染，而是减低细菌负荷。目前认为细菌可分泌一些炎症因子如IL-7等，调节机体免疫反应，促进气道炎症，加重呼吸道症状。确定是肺炎还是AECOPD有时较为困难：如果患者发热，则支持感染。如果仅为咳、痰、喘症状加重，还需进一步鉴别。

金建敏：一些COPD特别是终末期患者，年龄较大、肺功能很差，即使在病情稳定期健康生活质量低下，此阶段常规治疗方法往往效果不佳。刚才黄教授谈到了免疫调节方面的治疗，我认为祖国医学在机体免疫调理方面具有西医不可比拟的优势，那么这样的患者是否存在中医理论所谓的“气虚”？又当如何治疗？这应该是我国治疗COPD的特色之处。

王宇光（北京宽街中医院）：AECOPD的中医治疗始于上世纪70年代，但迄今为止，针对COPD中药治疗的循证医学证据很少，目前我们正在进行相关研究。中医理论将COPD大概分为3个阶段，第一阶段肺气虚、第二阶段脾气虚、第三阶段肾气虚。肺气虚是指病程初期患者表现为“容易感冒”，反反复复呼吸道感染；脾气虚是指痰量明显增加；肾气虚是指出现呼吸困难，一动即“喘”。不同阶段治疗药物不同。肺气虚阶段主要是预防呼吸道感染及病情急性加重；脾气虚阶段是用化痰、健脾药物来减轻气道高分泌；肾气虚阶段主要应用补肾药物来改善呼吸困难，减少并发症。中医理论是急则治标、缓则治本。所谓的“急则治标”是指急性期发生感染、痰多变黄，用一些清热化痰的药物，这些药物对控制细菌感染也有效果。在病情缓解期，中医的优势可能更明显。但COPD的中医治疗尚缺乏循证医学证据，有待于更多的研究。

金建敏：COPD患者合并支气管扩张在多年前已被发现，只是近年来才得到人们的关注，这是由于有研究显示COPD合并支气管扩张患者的急性加重病程更长，病死率更高。GOLD2014在合并症章节中增加了支气管扩张，但目前有关支气管扩张对COPD病情的影响和机制不清，个体化治疗的方案有待探索。我认为COPD合并支气管扩张和经典的支气管扩张症存在不同：经典的支气管扩张症患者常表现为反复咳脓痰和咯血。但在COPD合并支扩的病人当中，患者反复咳脓痰及咯血的情况罕见。同样有支气管扩张的影像表现，但这两种支气管扩张形成的原因，以及对疾病进程的影响可能有所不同。在支气管扩张症患者，某些细菌在气道内的繁殖（细菌负荷大）并导致局部感染可能会对疾病的表现和病情发展更重要。COPD患者的支扩中可能并没有细菌的活跃繁殖，但可能有定植（细菌负荷小），局部以中性粒细胞为主的炎症，包括中性粒细胞释放的一些有消化破坏作用的酶可能在支扩的形成中具有较为重要的作用。另外，由于相当数量的COPD患者存在气道高反应性，一些过敏因素是否也在支扩形成中发挥一定作用，类似ABPA中支扩的发生机制。在诊断方面，如何鉴别支气管扩张症和COPD合并支气管扩张？首先临床病史很重要，另外就是COPD合并支扩常常是柱状或混合性支扩，明显囊性支扩的患者少见。在治疗方面，COPD合并支扩应如何进行个体化治疗？目前尚缺乏明确的推荐意见。个人认为延长系统应用抗生素的疗程尚缺乏相关依据，且会促进细菌耐药和药物副作用的发生。有学者建议长期口服红霉素发挥抗炎作用，或者将抗生素的给药途径改为吸入用药，但效果如何还有待于进一步研究。大家可以就COPD合并支扩谈谈各自的想法。

李楠（北大医院）：国内许多COPD患者中肺内存在陈旧结核病灶，会有牵拉性支气管扩张的表现， COPD中究竟哪些支气管扩张具有临床意义确实需要进一步研究。

金建敏：国外有文献报道，COPD合并支气管扩张的患者与无支气管扩张的患者相比，急性加重持续时间较长，死亡率更高。但国内COPD患者肺内出现支气管扩张其原因是不同的，不同的支气管扩张对疾病表现和疾病进程的影响也应存在差异，考虑与支气管扩张的程度、范围、是否反复合并感染等因素有关。

刘国梁：GOLD指南的前言提到，既往患有肺结核的患者如果出现气流受限，诊断COPD存在一定的困难。考虑COPD合并支扩的患者如果红霉素治疗有效，应注意与其他疾病如弥漫性泛细支气管炎相鉴别。

陈亚红： GOLD2014在合并症里增加了支气管扩张，我个人持反对态度。因为诊断COPD需要除外支气管扩张症，指南中提到的“支气管扩张”究竟是指支气管扩张症还是影像学上的支气管扩张表现。很多疾病都可出现支气管扩张表现，将支气管扩张列为COPD的合并症令人困惑。并发症是由A导致B，存在因果关系；而合并症是A+B，应该是伴随关系，个人认为不宜将支气管扩张列入COPD的合并症。

黄克武： COPD患者中CT显示柱状支气管扩张的患者并不少见，将支气管扩张作为COPD的合并症明确提出对于疾病的认识和治疗具有临床意义。个人认为这种患者咳嗽、咳痰等常较为明显；另外，与非支气管扩张患者相比，合并支扩的患者在急性加重期抗生素的治疗方案，包括药物的种类和疗程也应存在不同。

牟向东：即使患者同时存在COPD和支气管扩张，不同患者也存在不同的情况，不能一概而论。例如，患者起初明确诊断支气管扩张症但无气流受限，此后大量吸烟出现了气流受限的情况（COPD合并支气管扩张症）；再如患者先明确诊断COPD，气道的慢性炎症导致管壁破坏形成支气管扩张（COPD并发支气管扩张）。同为COPD合并支扩的影像学表现，但上述两种情况患者的临床表现和疾病进程可能存在不同。认识上我们需要把疾病细化，因为不同情况的患者其临床表现和治疗存在差异。任何指南都只是框架，临床工作中我们还需仔细体会和总结。

孙永昌：GOLD2014 把支气管扩张放在COPD的合并症里，我个人认为在有些病例，称为overlap更为合适。COPD合并支气管扩张与合并其他系统疾病是不同的，相信以后GOLD更新时还会对这一问题进行更为详细的说明。GOLD强调了2个概念：1. 传统的支气管扩张症患者可以出现不可逆性气流受限，这种病人诊断就是支气管扩张症，而不能诊断COPD，尤其是在没有危险因素的情况下。2. COPD诊断已经明确的患者，HRCT检查发现支气管扩张表现。

为什么要把合并支气管扩张写进GOLD？我关注的最早的相关文献是2004年发表在《美国呼吸与危重症医学杂志》上的一篇文章。这篇文献共纳入54例COPD患者，其中50%存在支气管扩张，作者对合并支扩的COPD患者的气道炎症、急性加重频率和肺功能等进行了研究。这篇文献中采用影像学专家常用的一种评价支气管扩张的标准来确定是否存在支气管扩张，结果显示大部分都是轻度支气管扩张，重度的很少。促使GOLD将合并支气管扩张写入指南的最重要的一篇文献是2013年发表在《美国呼吸与危重症医学杂志》”的一项随访8年的前瞻性研究；该研究发现合并支扩组与非支扩组的全因病死率存在显著差异，合并支扩组的病死率明显升高。

有关COPD合并支气管扩张的问题，我考虑可能有三种情况：1、两种疾病并存(overlap)，此时关键问题是如何确定诊断以及这两种疾病各自对气流受限的“贡献”如何。2、支气管扩张误诊为COPD：这种情况在临床中确实存在；3、COPD继发支气管扩张改变：称为COPD的支气管扩张表型可能为合适。这里的支气管扩张是影像学表现，不一定有慢性咳嗽、咳脓痰、咯血等典型支气管扩张症的临床症状。当然还有一些更为复杂的情况，例如我们最近报道的慢阻肺合并变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。对于确诊慢阻肺的患者，如果肺部CT显示明显支气管扩张，我们建议测定血清总IgE，如果其水平显著升高，除了考虑可能合并哮喘外，还要考虑ABPA可能，进一步测定曲霉特异性IgE和皮肤点刺试验可明确诊断（刘晓芳，孙永昌，金建敏，等. 中华结核和呼吸杂志2013年第10期）。