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肺部真菌病的病理诊断

来源 首都医科大学附属北京朝阳医院病理科 作者 刁小莉 添加时间 2014/8/29 点击次数 9629

现代临床医学中广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及抗肿瘤化疗和放疗广泛应用,糖尿病、恶性肿瘤等消耗性疾病的发病率上升,导致深部真菌感染的发病率明显升高,尤其是肺部真菌感染,临床病理工作中常见肺部真菌包括:曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、肺孢子菌。

真菌病的病理诊断有赖于在病变组织中找到病原真菌,对于菌丝粗大且菌量较多的毛霉菌、曲霉菌在普通组织切片无需特殊染色就能显现,但对于真菌体积小或菌量少在HE染色切片中就容易被忽略。而且不同的真菌种类、病人机体状况及病期,各种真菌病的病理变化不尽相同。但是大多数深部真菌病不同程度地出现以下病理变化,提示可能有真菌感染:(1)中性粒细胞浸润和化脓性炎,常表现为小脓肿形成;(2)肉芽肿形成,其内常伴中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润。构成肉芽肿的巨噬细胞和多核巨细胞胞质内、外可见真菌,多核巨细胞体积大、多为异物型,间质纤维化,多见于呈慢性经过的真菌病。(3)出血坏死性炎,可不伴有明显的炎症反应,可能是由于真菌侵犯血管致使血栓形成及局灶性梗死。少数情况下真菌病呈无反应性病变,多见于严重免疫抑制病人,如器官移植感染肺孢子菌。以上病理变化应结合临床信息,加做特殊染色减少误诊。常用的真菌病原体特殊染色方法:六胺银染色亦称Groctts Gomori methenamine silverGMS)染色、过碘酸盐雪夫氏染色(periodic acid-Schiff, PAS)、FM-粘液卡红染色(FM-mucicarmine)等。

1、曲霉菌(Aspergillosis)肺曲霉菌病临床表现按其生长方式分为非侵袭型和侵袭型。非侵袭型包括过敏性支气管曲霉菌病、肺曲霉菌球;侵袭型包括急性侵袭型曲霉菌病和慢性坏死性肺曲霉菌病。其中病理科最常见的是在支气管扩张症合并曲霉菌球的手术切除标本。曲霉球典型影像学表现为不规则薄壁空洞影,空洞内可见孤立结节,可见空气半月征。肉眼检查:扩张的支气管囊腔内可见灰黄糟脆易脱落的曲霉菌球。镜下,扩张的支气管腔内可见曲霉菌菌丝密集生长,有极向,像逐级分叉的树枝,菌丝粗细较均一,直径3~6μm,呈锐角分支(约45°),菌丝有许多分隔,可见孢子(图1)。常见菌团边缘坏死、退变,菌丝变得粗大,应与毛霉菌鉴别,其鉴别点是菌丝保存极向,侵袭性弱。

1 高倍镜下,曲霉菌菌丝密集生长,有极向,菌丝粗细较均一,呈锐角分支(约45°),菌丝有许多分隔。

2、毛霉菌(Mucormycosis)肺毛霉菌病常见于免疫防御机制受到损害的病人,如糖尿病酸中毒、皮质激素及免疫抑制剂治疗、器官移植等,表现为发热、咳嗽,咯血等。影像学表现为肺组织实变影,不规则的空洞、支气管狭窄。病理组织学特点:(1)在坏死的背景上出现粗大的菌丝,嗜伊红,菌丝粗细不均,直径5~25μm,杂乱排列,无极向,分支不规则,多为90°成角,无分隔;(2)侵袭性强,菌丝侵入组织致坏死,可侵入支气管壁软骨内;(3)嗜血管,血管腔内可见大量菌丝,血管壁坏死;(4)部分病例表现为肉芽肿形成,其中可见多核巨细胞包裹菌丝,并侵犯血管壁(图2)。

2 毛霉菌侵入支气管壁软骨内,与支气管伴行动脉内充满毛霉菌菌丝。

3、隐球菌(Cryptococcus)肺隐球菌病常见于青壮年,病人无明显症状或发热、咳嗽。影像学表现为孤立性或多发结节影,临床常进行穿刺活检。病理组织学特点表现为纤维化背景上肉芽肿性炎,由多核巨细胞及中性粒细胞、淋巴细胞构成的肉芽肿,多核巨细胞内可见淡染的空泡样菌体,周围可见因甲醛固定致使菌体荚膜收缩而形成空晕,菌体大小可为2~20μm,平均直径约为4~6μm。因菌体淡染或数量少,不易观察,故而得名隐球菌,常需特殊染色辅助明确诊断,PAS染色、GMS染色更能清楚显示隐球菌荚膜。隐球菌有一层含黏多糖的厚膜,粘液卡红染色呈鲜红色,而其他真菌无黏多糖膜,因此具有特征性诊断意义(图3)。

3 六胺银染色更清楚地显示隐球菌。

4、肺孢子菌,即大家熟知的卡氏肺囊虫性肺炎(Pneumocystis Carinii pneumonia)致病菌,过去被认为是原虫类,现在基因组证实为真菌,故更名。临床常见于免疫功能严重低下的病人,如器官移植、AIDS,表现为发热、呼吸困难等,常为穿刺活检标本。典型影像学表现为双肺磨玻璃影。病理组织学特点为肺泡腔内成堆粉染的泡沫样渗出物,仔细观察可见透明间隙内有极小的蓝色小点,即肺孢子菌。孢子菌含有囊内小体-滋养体,孢子菌通常为圆形或头盔样,直径约4~6μmGMS染色呈黑色,帮助确诊(图4)。


4 六胺银染色显现出肺孢子菌呈黑色,圆形、头盔样。

以上四种常见的肺部真菌病具有各自的病理组织学特点,在临床实践工作中,需结合临床及影像学,尽量减少漏诊或误诊。

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