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混合型肺曲霉病--- 一个新概念

来源 北京大学第一医院呼吸和危重症医学科 作者 牟向东 添加时间 2014/9/1 点击次数 6810

肺曲霉病(pulmonary aspergillosis)主要包括侵袭型肺曲霉病invasive pulmonary aspergillosisIPA变应型支气管肺曲霉病allergic bronchopulmonary aspergillosisABPA)和肺曲霉球(pulmonary aspergilloma)等3种,分别对应为侵袭型、过敏型和腐生型。在临床工作中我们发现不同类型的肺曲霉病也可同时存在于同一患者,笔者将其称之为混合型肺曲霉病mixed types of pulmonary aspergillosisMTPA)。既往文献资料中尚无混合型肺曲霉病这一概念,国内亦无相关的研究,国外仅有少数相关病例报道。因此,MTPA是一个新概念。

不同类型的肺曲霉病,反映了宿主不同的免疫功能状态:侵袭型主要指IPA,常见于免疫抑制宿主,是肺曲霉病中最严重的类型;腐生型主要指肺曲霉球,一般为免疫正常宿主,但患者肺部常存在结核性空洞、肺囊肿、支气管扩张等;过敏型主要指ABPA,常发生于哮喘患者,是机体对曲霉抗原发生的超敏反应。宿主免疫功能状态的变化,可能导致不种类型的肺曲霉病之间可以互相转化或合并存在,从而形成MTPAMTPA可分为以下3种情况:肺曲霉球合并IPA,肺曲霉球合并ABPAABPA合并IPA。肺曲霉球、ABPAIPA三者在理论上可共存于同一患者,但尚未见诸现有文献资料。

肺曲霉球合并IPA:肺曲霉球是发生在肺内病理性空腔内的一种局限性疾病,大多数患者无症状或仅表现为少量咯血,虽然抗真菌药物对其无效,但是病情可长期稳定,仅少部分患者因大咯血需行外科手术。极少数患者在机体免疫力下降的情况下,可进展为IPA,临床可表现为发热、咳嗽等症状,影像学上表现为肺曲霉球周围新发病灶或其它肺叶段病变,甚而全身播散,如不及时给予有效的抗真菌治疗常可致患者死亡。肺曲霉球可进展为IPA,反之亦然。IPA患者的影像学早期多表现为肺部结节或肺实变,其后常可出现空洞及空气新月征(Air Crescent Sign)。空气新月征是半月形空气积聚,将空洞壁与洞内肿块分开,该征象通常被认为是曲菌移植到空洞内形成曲霉球(图1)。空气新月征及肺曲霉球的出现,往往提示IPA患者免疫功能的恢复、肺部病灶的局限化和慢性化,患者的预后较好。

 

肺曲霉球合并ABPA:肺曲霉球长期存在于肺内病理性空腔内,常可导致患者对曲霉过敏,这些患者曲霉皮肤点刺试验阳性,部分患者会发展为哮喘或ABPA(图2)。虽然ABPA患者也可发展形成曲霉球,但是极为罕见,常在应用糖皮质激素治疗后出现。有报道显示,肺曲霉球合并ABPA的患者应用糖皮质激素治疗后可能导致肺曲霉球的增大,并且有发展为IPA的风险,因此建议此类患者应同时抗真菌治疗,并且在能够耐受手术的情况下,行肺曲霉球切除术,ABPA常可随之缓解。

ABPA合并IPAABPA是机体对寄生于支气管内曲霉产生的变态反应性炎症,一般不发生曲霉的组织侵袭。但是,ABPA患者常有肺部浸润病灶,有时会被误诊为IPA,未经抗真菌治疗或仅用糖皮激素而肺部病灶完全吸收可除外IPA。口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗,也是IPA的危险因素,目前有证据表明ABPA患者应用糖皮质激素治疗后可能会出现有限度的曲霉的组织侵袭。尽管如此,ABPA进展为IPA鲜有报道,但却是致死性的。我们曾经遇到ABPA进展为致死性的IPA的病例(图3),早期有效的抗真菌治疗也许会避免上述情况的发生。IPA患者常有免疫抑制状态,发展成曲霉过敏状态的可能性极小,目前也无IPA演变为ABPA的病例报告。另外,笔者还发现在3MTPA患者行真菌培养均为烟曲霉,其药敏检测显示2例分别对伊曲康唑及两性霉素B耐药,可能提示MTPA患者容易出现对抗曲霉药物的耐药。

 

综上所述,肺曲霉病主要包括侵袭型、腐生型、过敏型、混合型等4种类型。混合型肺曲霉病在临床虽然较为少见,但是病情相对复杂和严重,并可能存在曲霉耐药,诊断和治疗较为困难,需尽早采取以有效的抗真菌药物为基础的综合治疗措施。

 

 

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      牟向东
      北京大学第一医院呼吸内科