支气管哮喘（简称哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统最常见的两种疾病，在临床工作中发现成人哮喘患者合并慢性气流受限时，同时具有吸烟史和较长的病程，往往会出现不可逆的气流受限情况；在部分COPD患者中也会存在对支气管舒张剂治疗反应良好，出现部分可逆的现象，即部分患者存在哮喘合并COPD的现象。尽管这两类疾病定义明确，但是在临床实践中气道阻塞性疾病的范围仍然难以完全区分，尤其是对吸烟的哮喘患者和治疗有效的COPD患者，更需要再次评估COPD和哮喘的概念。

今年全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）和全球哮喘防治创议（GINA）分别在1月和5月推出了指南更新版，即《GOLD更新2014》（简称GOLD 2014）和《GINA更新2014》（简称GINA 2014）。在这两部文件中提出了一个新的名词——“哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）”。

介绍专家：北京大学人民医院呼吸科何权瀛教授

GOLD指南文件首次出现ACOS章节

2014年版的GOLD指南新增了一个章节，专门讨论COPD与哮喘同时存在的重叠综合征问题。新版GOLD首先承认在疾病的中晚期区别哮喘和COPD有时很困难，相当一部分患者同时具有哮喘和COPD的特征表现，为此曾经提出过几个诊断名词，其中最常用的是重叠综合征，即ACOS。然而，至今尚无一种大家公认或被广泛接受的名词术语，用以描述这种慢性气流受限的特征表现。

尽管如此，某些研究结果显示，与单纯COPD、哮喘患者相比，ACOS患者更容易发生急性加重，生命质量评分更低，肺功能指标下降更快，死亡率更高，医疗卫生资源消耗更大。

由于不同的研究中作者采用的纳入标准不同，研究结论中具有ACOS特征的患者比例不同，而临床医生诊断一致的ACOS比例也有差异。至于ACOS具体诊断标准，以及如何鉴别哮喘、COPD和ACOS，尚有待GINA和GOLD科学委员会共同讨论制订。
                                                                        ——写于GOLD2014发布之后

ACOS提出的意义

大量实践表明，鉴别ACOS、COPD和哮喘有时相当困难。早在1961年提出的荷兰假说认为，哮喘、慢性支气管炎和肺气肿属于同一类病种的不同临床表型。此后，有关3种疾病之间关系的争论一直没有停止过，分分合合，争执不休。即使到了1963年提出COPD的概念，这个问题仍旧没有得到解决。这是因为这两种疾病（COPD和哮喘）之间无论是病因、病理改变、发病概况、临床表现都是既有相同之处，又有不同之处，有时你中有我，我中有你，难分难解。

现在问题的关键在于这两种疾病的诊断治疗方案分别是由两个科学委员会负责制订的，两种疾病诊断标准中对于气流受限可逆性的判断标准不同。早在2005年，笔者就质疑过这个问题，其后并无人给出正确的答案。哮喘的诊断标准中认为吸入支气管舒张剂后，一秒用力呼气容积（FEV1）的改善＞12%，且FEV1增加的绝对值＞200ml，即可认为其气流受限完全可逆，支气管舒张试验阳性，据此可以诊断哮喘，否则判断为气流受限不完全可逆，支气管舒张试验阴性，不能诊断为哮喘；而COPD诊断标准中认为如果吸入支气管舒张剂后FEV1/用力肺活量（FVC）%＜70%，即可认为气流受限完全不可逆，可以据此诊断COPD。两个科学委员会对于判断气流受限是否可逆采用的标准不同。那么在这种情况下，如何制定ACOS诊断标准呢？人们都在拭目以待。
                                                                      ——写于GINA2014发布之前

ACOS相关问题仍待探讨

2014年5月新版的GINA专门设第5章介绍了ACOS，包括ACOS定义，临床特征描述，临床上如何分步确定ACOS（五步法），指出如果慢性气道疾病患者同时兼有COPD和哮喘临床特点则可以考虑诊断ACOS，并提出相应的肺功能测定特征。

但是仍然存在很多问题有待解决，包括ACOS的具体诊断标准，ACOS患者的病情评估是按照COPD的病情评估体系（ABCD分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照ABCD分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的3个环节5个阶段进行治疗？ACOS患者治疗中是否还存在降级治疗问题？这都是未知数，有待今后进一步研究、探讨。
                                                                  ——写于GOLD2014发布之后