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重症烧伤病人呼吸衰竭和肺部感染的救治

来源 苏州大学附属第一医院 作者 郭强 添加时间 2014/9/12 点击次数 7602

呼吸衰竭和肺部感染是特重度烧伤的主要死亡原因。烧伤总面积(TBSA)Ⅲo>90%的救治成功病例鲜见报道,绝大部分在15天内因呼吸衰竭等死亡。笔者总结了一批TBSA(o)>90%且存活时间已经超过30天的病例,着重探讨呼吸衰竭和肺部感染的救治特点:1继发肺部感染发生率低、程度轻。以往认为重度烧伤病人肺部对细菌易感,但经过积极的气道管理和院内感染控制, TBSA(o) >94%患者中66.7%伤后第36天胸部CT显示肺部无炎症浸润或极少浸润(图1)。2气道分泌物未检出阳性球菌和真菌。入院36天内,创面、血液和气道分泌物共检出34种细菌,气道分泌物培养出15种细菌,构成比由高到低依次为:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌等,始终未检出阳性球菌和真菌。虽然少数病例出现多重耐药鲍曼不动杆菌,但患者整体病情未加重,考虑为定植。所有患者均进行定期(使用或者更换抗生素48-72小时后)评估后选择抗生素。3强化液体管理预防急性肺损伤(ALI)加重。特重度烧伤早期均存在休克和ALI院收治患者中69.2%未发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。计划每小时出入量,实时监测血流动力学数据,适时连续血液净化等,既纠正休克又预防了由于液体负荷等因素导致ALI的加重为ARDS4尽早机械通气、肺保护性通气有利于呼吸衰竭的改善。存在呼吸功能不全时即进行机械通气。ARDS患者采用肺保护性通气可以减少机械通气相关性肺损伤的发生,改善氧合。5气道烧伤后粘膜坏死、脱落和出血,极少数病人继发气管食管瘘(图1)。重组人凝血因子Ⅶa对气道内大出血可能有效。总之,气道管理、液体管理和院内感染的控制可以明显减少TBSA(o)>90%特重度烧伤患者肺部感染和呼吸衰竭的发生,肺部感染病原菌以阴性杆菌为主,阳性球菌和真菌未检出。气道烧伤后并发症较多,预后差。

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      郭强
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      苏州大学附属第一医院