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对于慢性阻塞性肺疾病患者社区早期综合防治或为最佳策略

来源 BMJ 2010,341:c6387 作者 添加时间 2012/1/17 点击次数 7075

      2010年12月1日,《英国医学杂志》[BMJ 2010,341:c6387]发表了广州呼吸疾病研究所周玉民博士等人的一篇文章,该研究证实了以社区为基础的综合干预措施可减少慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的1秒钟用力呼气容积(FEV1)下降速度。我们特邀研究作者介绍研究的主要内容及意义。 

研究简介 

  研究背景 

  COPD患者数众多,居全球死亡原因的第4位。预计至2020年,COPD将攀升到死亡原因的第3位,疾病负担的第5位。 

  我国40岁以上人群COPD发病率为8.2%,呼吸疾病(主要是COPD)是我国农村地区第3位、城市第4位死因。目前防治重点放在重度以上COPD患者,防治效果并不理想。为此,钟南山院士和冉丕鑫教授力主将防治手段前移,开展社区早期综合干预研究,以寻找最佳防治策略。 

  研究结果 

  通过在社区开展早期综合干预措施,完成对872人的随访。4年干预结果显示,与对照社区相比,干预社区对COPD和吸烟危害的知晓率显著提高、戒烟率增加。通过政府和民众的共同努力,干预社区的室外空气污染和工作条件也较对照社区好转。干预社区COPD死亡率(2%)较对照社区(11%)低(P=0.12);最重要的是干预社区人群的肺功能FEV1年下降率和1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比例(FEV1/FVC)皆较对照社区人群减缓(P < 0.05)。该研究结果提示,早期综合干预模式能有效减少COPD危险因素暴露率和肺功能下降率。 

研究亮点:COPD防治关口前移 

  该研究最大亮点是将防治手段前移,在社区开展综合干预措施,力求实现从治已病向治未病和早治病的观念和行为转换。患者不应到出现症状、发展至疾病晚期才接受治疗。其他国家或地区尚未有类似报道。 

  既往COPD防治对象主要集中在有症状的患者中,防治目标是缓解症状,提高运动耐力,改善健康状况,预防和治疗COPD急性加重、减少死亡率。这种发病后才着手改善生活质量、延长寿命的防治策略十分被动。其实,在COPD早期,患者肺功能就已下降,而且肺功能下降速率在疾病早期反而更快。 

  一项探索噻托溴铵对肺功能的潜在长期疗效(UPLIFT)研究的亚组分析显示,中度COPD患者的FEV1年下降速率较重度和极重度COPD患者更快,提示COPD早期治疗获益更大。我们的研究显示,对于非COPD人群,尤其是高危人群,综合干预可显著减少肺功能下降速率,提示对COPD高危人群的综合干预可能会取得更大获益。 

  然而,该研究也存在不足之处。该研究未观察扩张后肺功能变化情况,对戒烟的判断依赖于患者和家属报告,缺乏仪器测量数据,COPD患者样本量偏少。 

早期综合防治经验值得推广 

  该研究以社区医院为依托,在开展日常卫生服务工作的基础上,从一般人群、高危人群和COPD患者人群三个层面,开展针对COPD的早期综合干预。 

  对干预社区的全部人群进行卫生宣教。 

  对高危人群开展包括卫生宣教、建档管理、咨询指导戒烟等在内的干预措施,定期电话随访跟踪,开展咨询联谊活动,并给予心理社会支持,鼓励高危人群改变不良行为习惯、脱离COPD患病危险因素。 

  对COPD患者,除开展上述干预措施外,还指导患者接受康复训练和营养治疗,并对合适的患者给予规范药物治疗1年。 

  该研究并未显示出两个社区COPD发病率存在显著差异,其原因是干预社区非COPD人群的基础FEV1/FVC 值较对照社区稍差。尽管干预社区肺功能FEV1和FEV1/FVC都较对照社区改善,但研究的观察时间还不足以显示两组发病率之间的差异。 

  上述干预措施的普及不只是依赖临床医生,涉及到政府、社区医院医务人员和居委会卫生工作人员等多方面的人员和力量。 

  临床医生除了为COPD患者进行诊治之外,还承担了相当一部分的卫生宣教工作和指导工作。例如指导COPD患者戒烟和用药,在医院或社区开展健康教育讲座,建立和管理居民健康档案等。 

  我们计划在下一步的研究中扩大样本量、开展针对轻中度COPD患者的研究,观察干预措施对患者肺功能变化和运动耐力的影响,寻找COPD最合适的防治阶段和人群。此外,在该研究如果进行成本效益分析及卫生经济学的评价,则更具有说服力。 

临床与科研相得益彰 

  作为临床医生,我们认为医务工作者应重视科研、具有科研创新意识,积极将科研成果转化并指导实践工作。目前,医疗工作讲究循证医学证据,科研对临床工作的指导作用十分重要。 

  我们所在的单位(广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所)具有国家呼吸疾病重点实验室这个良好的平台,在一批科研前辈的指导下,临床医生开展科研工作有许多便利条件。 

  然而,目前临床医生工作繁重,从事科研工作的时间较少,其在进行科研工作时可能会遇到许多困难。 

  我们希望,对于教学和科研单位的临床医生,如果医院每年能够从政策上给予一定的科研支持,可能会有更多更好的研究成果出现。   

  (广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 周玉民 冉丕鑫 钟南山)

链接

  COPD国内外防治现状

  我国自20世纪70年代以来,在COPD防治方面进行了大量研究工作,取得了较好成绩。但总体来说,我国COPD防治研究集中在中晚期患者,在COPD早期预防方面非常欠缺。社区基层医院防治疾病优势没有充分发挥。与高血压和糖尿病等其他慢性疾病的防控策略相比,COPD防治工作显得非常落后。

  全球COPD防治状况并未领先于我国,美国从1963-1998年,冠心病死亡率降低53%,脑血管意外死亡率降低59%,唯有COPD死亡率增加163%,这一状况迫使美国在21世纪后开始重视COPD防治,并成立全球慢性阻塞性肺疾病防治创议委员会。

  尽管我国在COPD社区防治工作取得了一些进展,但是目前还存在一些较严重的问题。最主要的是,COPD患者防治意识比较淡薄,从治已病向治未病和早治病的观念和行为没有转变。全民健康建档流于形式,健康档案管理缺乏制度和资金的保障。

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