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王辰教授:开展临床研究之路就在脚下

来源 转自 医师报 作者 添加时间 2014/3/21 点击次数 5057

对临床医生而言,科研与临床工作可否并进?能否开展符合国际标准的循证医学研究?科研的思路从哪里来?这些问题长久以来困扰着许多临床医生。在本次会议上,中华医学会呼吸病学分会主任委员、卫计委北京医院王辰教授以“进行临床研究的一些体会”为题做了精彩报告。王辰教授认为,临床研究并非高不可攀的险峰,但前提是临床医生必须扎根于临床、踏踏实实地做工作,从临床实践中敏锐地发现问题,精妙地设计临床研究,并善于利用各种资源积极地推动研究的实施,将研究成果切实应用于解决临床实际问题,才能真正达到开展临床研究的目的。

质疑是起点 中国人rt-PA的最佳溶栓剂量到底是多少?
王辰教授首先指出,临床实践中存在的疑点就是科研选题的起点。他以大面积肺栓塞为例,介绍了其所领导的团队开展优化肺栓塞治疗研究的实践之路。
对于肺栓塞的溶栓治疗,无论ACCP还是ESC指南,都推荐重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)100 mg静脉点滴2小时。以往在rt-PA溶栓剂量的确定上,仅是借助治疗心肌梗死的溶栓剂量以及rt-PA 100mg与其他溶栓药物的对照研究结果而定。王辰教授等发现,在心肌梗死的溶栓治疗方面,使用50 mg rt-PA也可得到较好的溶栓治疗效果。我国高润霖教授牵头进行的多中心研究显示中国人群使用rt-PA溶栓治疗时剂量可减少。
鉴于这些数据资料,王教授的团队设计了前瞻性、多中心、随机对照研究,纳入了全国31家大型医院的急性肺栓塞患者,对比rt-PA 50 mg与100 mg疗效与安全性的差别。结果显示,溶栓治疗后50 mg组患者的影像学改善率(89.1%)与100 mg组(89.6%)患者无明显差别,但50 mg组患者出血发生率为17%,大出血发生率为3%,低于100 mg组的32%和10%。亚组分析发现,高体重组患者使用50 mg治疗方案,其有效性并不低于100 mg治疗方案;但在中高体重组中100 mg治疗方案有增加出血发生率的趋势;而在低体重组中, 50 mg组患者的出血发生率(14.8%)远低于100 mg组(41.2%),已经构成了显著差异。据此得出,使用rt-PA 50 mg溶栓治疗与100 mg的有效性相同而安全性好的结论。
2010年呼吸病学领域著名期刊《Chest》在第2期首篇发表该文。论文评审专家认为“这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说”。国际肺栓塞领域著名专家Davidson教授为该论文配发了题为《剂量减半,效果相同,出血减少——rt-PA肺栓塞溶栓新方案诞生?》的述评,称该项研究结论不仅对亚洲,而且对世界具有普遍适用性,并将引导肺栓塞的临床治疗实践。
这项研究是一个典型的在临床上善于精细观察、发现问题、提出问题、解决问题的实例,对传统的肺栓塞溶栓治疗方案提出了修正意见。以相似的思路,王辰教授等还在尿激酶溶栓治疗方面组织实施了国内多中心研究,并于2010年发表在《Respiratory Research》上。

缜密观察是创新的基础 有创-无创序贯机械通气疗法的诞生
王辰教授所举的第二个案例是其团队在国内学界首次提出有创机械通气中“肺部感染控制窗”的概念。有创机械通气(IPPV)是传统治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭的有效手段。然而,随着IPPV时间的延长,由于存在有创人工气道,呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率明显增加,使治疗过程反复,撤机、拔管延迟,甚至造成呼吸机依赖状态。
王辰教授指出,实际上80%~90%AECOPD是由支气管-肺部感染引起。大量的临床观察显示,在建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后,支气管-肺部感染往往可以在3~5天内得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白,体温下降,白细胞计数降低,胸片上支气管-肺部感染影消退,此阶段可称之为“肺部感染控制窗”(PIC窗)。感染控制窗的出现意味着此时的主要矛盾已经集中于通气功能不良,气道分泌物引流的问题已经退居次要位置,此时只要采取能够改善患者通气,特别是解决呼吸肌疲劳的问题即可稳定并进一步改善病情。王辰教授说:“这种判断使我们想到是否可以在肺部感染控制窗出现后及时拔除气管内导管,改用经鼻口罩或经鼻罩应用无创性机械通气(NPPV)来辅助通气,而由于及时地拔除了人工气道,可望有效地避免经人工气道所致下呼吸道感染和VAP问题。”
因此,王辰教授的团队根据这一猜想,在1998年精心设计了一个小型临床试验,并于2000年发表了“有创与无创序惯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸衰竭”的报道。尽管患者例数只有20多例,但却成为临床应用序惯性机械通气治疗呼吸衰竭的开创性工作。这种针对接受IPPV的AECOPD患者,在达到传统撤机拔管标准之前即撤离IPPV,代之以NPPV来继续正压通气治疗的方式,被证实能显著减少呼吸机相关肺炎的发生率,缩短机械通气时间和住ICU的时间。进一步研究发现,以“肺部感染控制窗”作为有创向无创通气的切换点,在拔除气管插管、改换为NPPV直至撤机的过程中,患者呼吸循环功能平稳,耐受良好,从病理生理角度证实了序贯机械通气的可行性。
在国内,该篇论文[中华结核呼吸杂志,2000,23(4):212-216]在CNKI数据库中被引339次,成为国内呼吸专业中被引频次第一的研究论文。此外,序贯通气的相关内容被写入我国机械通气和COPD诊疗指南及国内统编内科学教材,成为行业技术标准与治疗规范,并列入卫计委“面向农村和城市社区推广适宜技术十年百项计划”在全国进行推广。目前,该方法已被各医疗单位较为普遍地采用,成为治疗COPD呼吸衰竭的标准机械通气方法。

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