哮喘患者易出现打鼾、呼吸暂停、白日嗜睡，后者是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的主要表现。敬请详见本期关注。

呼吸与共手机报

第02期　总2期

2014年3月5日　星期三

甲午年 农历二月初五

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【本期导读】

＞热点关注：哮喘与阻塞性睡眠呼吸暂停

＞长期用 N- 乙酰半胱氨酸可预防慢阻肺急性发作

＞继续教育--内源性PEEP（PEEPi）

＞男性阻塞性睡眠暂停患者血管粘附分子与肥胖以及代谢综合征的关系
＞严重肥胖患者睡眠中瘦素水平变化和上气道开放的控制

＞一个合理选择阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗方法的途径
＞超级LABA茚达特罗，登陆中国

【本期关注】
＞哮喘与阻塞性睡眠呼吸暂停
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哮喘患者易出现打鼾、呼吸暂停、白日嗜睡，后者是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的主要表现。Wisconsin睡眠研究中心在一项为期8年的睡眠随访发现，205例哮喘患者中84例出现OSAS，1287例没有哮喘病史的随访者中只有369人出现OSAS，这提示有哮喘病史的患者8年后出现OSAS的风险较无哮喘病史者增加了76%。对752例哮喘患者进行的睡眠呼吸暂停问卷和哮喘控制问卷调查表明，在白日症状持续与夜间反复发作的哮喘患者均存在OSAS高发, 相关分析提示OSAS的存在与白日哮喘症状持续相关。这些结果提示未被认识到的OSAS可能是哮喘控制不佳的原因。Alkhali等人收集了1950年至今Ovid、MEDLINE和PubMed上关于哮喘和OSAS关系的研究并进行了分析，发现OSAS是哮喘急性加重的独立危险因素，对于哮喘合并OSAS患者进行持续正压通气治疗可明显改善哮喘症状。

OSAS可使哮喘恶化，成为难治性哮喘，反之亦然，它们互相影响，形成恶性循环，因此了解这一循环的始动环节非常重要。目前哮喘的诊治指南中推荐询问哮喘患者夜间发作情况，但尚未建议医生观察患者的睡眠情况，美国国家哮喘教育和预防指南已推荐对于难治性哮喘患者筛查是否存在OSAS。所以，如果发现患者有并存OSAS可能，就应及早进行多导睡眠监测以明确诊断和及早治疗，减少难治性哮喘的发生。

＞长期用 N- 乙酰半胱氨酸可预防慢阻肺急性发作
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广州呼吸疾病研究所所长、广州医学院第一附属医院钟南山院士牵头的PANTHEON 研究近期于《柳叶刀·呼吸医学》在线发表。该研究显示，对于我国中重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患 者， 长 期 应 用 N- 乙酰半胱氨酸（600 mg，2 次 /d） 可 有 效 预 防COPD 急性发作，中度COPD 患者获益尤其明显。（Lancet Respir Med. 2014年1月30日在线版）

【继续教育】

＞内源性PEEP（PEEPi）
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Auto-PEEP又称PEEPi（intrinsic positive end-expiratory pressure, 内源性呼气末正压），是指在没有用呼吸机预设PEEP（外源性PEEP）的情况下，呼气末肺泡内压维持正压状态。在下一次吸气开始前，由于不能充分呼气，使得气体在肺内滞留，肺脏因此过度充气，形成呼气末肺泡内正压（PEEPi）。肺内气体滞留造成胸内压增加，气道受压后狭窄加重，进一步影响呼气过程，使得肺泡内的滞留气体进行性增加，从而形成恶性循环。同时，由于患者的呼吸功显著增加，更易造成呼吸肌疲劳，且动脉血气难以改善。

COPD和哮喘等严重气道病变是出现PPEi的常见病因，一方面气道狭窄，阻力增加，呼气气流受限，另一方面肺泡结构破坏使维持小气道正常开放的支撑功能受损，使得小气道在呼气时因胸内压增高而发生陷闭，进一步限制呼气气流，使得所需呼气时间延长，以至于在下一次吸气前，肺脏未能回复到正常的功能残气位，导致呼气末肺泡内压为正值，形成PEEPi。

PEEPi的测定可在进行控制通气，且患者无明显呼吸肌活动时进行，将呼吸机设置于“呼气保持”，观察到气道压逐渐下降至稳定水平，即为PEEPi。

上述气道疾病因病情严重进行机械通气时，当每分通气量设置过高时更容易出PEEPi。过高的每分通气量常常意味着潮气量较高、呼吸频率较高，呼气时间因此缩短，加重气体滞留。PEEPi显著增加时患者可因为肺脏气体明显滞留造成胸内压增加，进而使血压下降，血气分析低氧血症无法改善和/或CO2潴留没有纠正甚至恶化等。

存在PEEPi时，处理措施包括：（1）治疗原发病：使用支气管舒张剂、激素等扩张气道，缓解痉挛，降低气道阻力；（2）适当调低潮气量和呼吸频率，延长吸呼比；（3）必要时给予适当的外源性PEEP（约为PEEPi水平的80%），尤其适用于重症COPD患者，对于哮喘患者尚存在争议，一般不建议使用外源性PEEP。

【读片园地】
女性，42岁，进行性呼吸困难。

请描述HRCT的影像特征，以及可能的诊断。

上期答案：该患者的CT表现为肺部弥漫性病变，内中外带均有受累。病变分布呈“地图征”，即病变区域的边缘和正常肺组织之间界限较分明，呈不规则形状。病变部位呈现“碎石路征”，即毛玻璃影叠加于增厚的小叶及小叶内间隔之上（HRCT上的高密度部分）。上述特征常见于肺泡蛋白沉着症，鉴别诊断包括肺腺癌（原“细支气管肺泡癌”）、肺孢子菌肺炎等。

【读片园地】

男性，45岁，间断咳嗽咳痰4年，活动后气短1年。

请描述HRCT的影像特征，以及可能的诊断。

【文献速揽】

＞阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者长期应用持续气道正压通气治疗对收缩和舒张功能的影响：一项5年观察性研究

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为评估长期持续气道正压（CPAP）通气治疗对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者心率、左心室收缩、舒张功能的影响。研究者选取了25例18岁-50岁的OSAS患者，均无高血压病史，应用CPAP治疗至少5年，每天应用至少5小时。应用心尖四腔观改良Simpson法评估收缩功能，应用多普勒技术评估舒张功能。结果显示CPAP治疗1个月和治疗5年后，患者Em/Am和射血分数明显升高，等容舒张时间、心肌工作指数、二尖瓣反流和24小时心率明显下降。这表明无论应用CPAP 治疗1个月还是5年，OSAS患者左室收缩和舒张功能明显改善，24小时心率和二尖瓣反流明显下降，且长期治疗可见持续疗效，这也许能解释长期CPAP治疗可以降低OSAS患者的心血管病死率。(Anadolu Kardiyol Derg. 2014 Jan)

＞男性阻塞性睡眠暂停患者血管粘附分子与肥胖以及代谢综合征的关系

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阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与心血管病、肥胖、代谢综合征之间的联系机制尚不明确，本研究拟探讨男性OSA患者的可溶性血管细胞粘附分子-1(sVCAM-1) 和E-选择素水平，以探讨它们与肥胖和代谢综合征的关系。研究选取年龄匹配的OSA患者和对照者，均行多导睡眠监测并检测血清sVCAM-1和E-选择素水平。与对照组相比，OSA患者血清sVCAM-1和E-选择素水平升高，一半OSA患者伴代谢综合征。无论是否有代谢综合征，OSA患者血清sVCAM-1和E-选择素水平无差别。经校正BMI后，sVCAM-1水平与血氧饱和度下降指数（ODI）正相关。研究表明与对照组相比，OSA患者血清sVCAM-1和E-选择素水平升高，校正BMI后，sVCAM-1与ODI相关，提示其与OSA的心血管并发症有关。(Sleep Breath. 2014 Feb 25.)

＞严重肥胖患者睡眠中瘦素水平变化和上气道开放的控制
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肥胖易引起阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），既往动物实验已发现，瘦素在睡眠中可刺激通气、预防呼吸抑制。我们推测在同样肥胖条件下，瘦素水平变化可能会预测睡眠中上气道阻塞的代偿反应。我们选取23例肥胖女性和3例肥胖男性， 测定上气道可塌陷性（气道闭合压，PCRIT）、睡眠中上气道阻塞的神经肌肉代偿反应和血清瘦素水平。结果显示瘦素水平与OSA严重水平、PCRIT、通气功能不相关，但在女性肥胖者，升高的瘦素水平与升高的吸气峰流速差（ΔVImax）和ΔPCRIT 相关，这些反应独立于BMI、腰臀比、颈围。瘦素可能增强上气道阻塞时的神经代偿反应，减少气流受限，其浓度变化与OSA的易感性有关。(J Appl Physiol (1985). 2014 Feb 20.)


＞一个合理选择阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗方法的途径

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研究者对110例OSAS患者前瞻性观察2年，应用MRI衡量其上气道阻塞部位，并进行Epworth嗜睡评分 (ESS) 和睡眠监测，其中46例患者上气道阻塞严重进行手术治疗， 另外64例患者给予CPAP治疗。在46例手术患者中41例有效，AHI从46.96降至12.88 （改善62%），ESS改善近10分，5例患者症状持续存在；64例CPAP治疗患者的AHI从54.2降至11.3（改善率79%），ESS改善11分，但6例依从性差。合理选择阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗方法的途径应为仔细评估患者解剖学异常和生理学变化，以选择合适的治疗方法，部分患者需要手术和CPAP治疗相结合。(Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 Jan;66(Suppl 1):138-146.)

＞吸入氟替卡松对哮喘患者睡眠和觉醒时上气道的影响
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阻塞性睡眠呼吸暂停在哮喘患者高发，但具体机制不清，吸入糖皮质激素可能与之有关，本研究检测了经口吸入氟替卡松（FP）对睡眠和觉醒时上气道（UAW）的影响。研究者选取18例未曾吸入糖皮质激素的轻度哮喘患者，吸入高剂量FP （1760 mcg/天），测定：（1）UAW可塌陷性（气道闭合压[Pcrit]）；（2）舌力量（Pmax）；（3）UAW 的脂肪分数和体积：应用MRI检测。结果显示吸入FP后患者Pcrit明显改善（负值增大），其改善程度依赖于基本情况，高龄、男性、哮喘控制不佳提示Pcrit不佳（负值减小），Pmax增加，但与Pcrit变化无关。对于行MRI检查的患者，UAW 的脂肪分数和体积分别增加了20.6% and 15.4%，Pcrit无变化，但哮喘控制改善。因此，吸入16周高剂量FP能改变Pcrit，取决于患者基本情况，其对睡眠呼吸紊乱严重程度的长期影响还有待于进一步探讨。(J Clin Sleep Med. 2014 Feb 15;10(2):183-193.)


＞抑郁可能降低患者对持续气道正压通气滴定的顺应性
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抑郁降低医疗依从性，因此本研究针对家庭持续正压通气患者，评价抑郁对自动气道正压（autoPAP）通气滴定顺应性的影响。我们对240例阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者进行1周的家庭autoPAP滴定，收集：（1）形态学和临床因素；（2）病情严重度；（3）依从性数据。应用医院焦虑和抑郁评分（HADS）评估抑郁和焦虑程度。OSA患者进行家庭autoPAP滴定为（6.2 ± 1.2）夜，平均autoPAP使用为（4.5 ± 2.4）小时/夜，回归分析表明抑郁与autoPAP使用时间较少有关。这表明抑郁与家庭autoPAP滴定的顺应性下降有关，可能是将来提高autoPAP治疗顺应性的“靶点”。(J Clin Sleep Med. 2014 Feb 15;10(2):163-9.)

【药品资讯】

＞超级LABA茚达特罗，登陆中国
昂润®（茚达特罗）是目前中国唯一被批准用于成人慢阻肺维持治疗的单一吸入长效β2受体激动剂（LABA）。茚达特罗，一天吸入一次，5分钟快速起效，肺功能改善持续24小时。研究证实：茚达特罗改善慢阻肺患者呼吸困难和生活质量显著优于噻托溴铵。长期维持治疗，可显著预防和减少高危COPD患者COPD急性加重事件。

钟南山院士和韩江娜教授发表的一项荟萃分析也肯定了茚达特罗在改善呼吸困难方面的卓越疗效。

茚达特罗已被2013年GOLD和2013年中国慢阻肺指南都推荐为基础治疗用药

此外，昂润®（茚达特罗）的创新吸入装置是唯一能为患者提供看、听、尝三重反馈的吸入装置。

【会议预告】
＞中华医学会呼吸病学分会2014年系列学术会议

第十五次全国呼吸病学学术会议
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由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2014（第十五次全国呼吸病学学术会议）定于2014年9月18～21日在河南省郑州市召开。在线投稿已经开通，截稿日期5月31日。欢迎全国各地的同道踊跃参会和投稿。详情请登录：http://www.csrd.org.cn/2014/cn/

中华医学会呼吸病学分会呼吸内镜及介入呼吸病学学术研讨会
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时间 2014年6月

地点 福建省厦门市。

中华医学会呼吸病学分会第九届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第五次大会
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时间 2014年10月

【本期主编】

【关于我们】

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