呼吸与共手机报 第06期总6期
2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）发布了专家共识报告：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略，对于2001版关于慢阻肺治疗策略进行了大范围的修改。根据自2011年报告完成后发表的文献在2013年1月和2014年1月发布了更新版。详见本期关注。
呼吸与共手机报
第06期 总6期
2014年5月6日 星期二
甲午年 农历四月初八
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【本期导读】
＞2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）专家共识
＞美国联邦医疗保险要求专家权衡低剂量CT肺癌筛查
＞青霉素高耐肺炎链球菌
＞慢阻肺急性加重的异质性
＞慢阻肺新病情评估方法中的几个问题
＞慢阻肺与哮喘重叠综合征的生物标志
【本期关注】
＞2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）专家共识
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2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）发布了专家共识报告：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略，对于2001版关于慢阻肺治疗策略进行了大范围的修改。根据自2011年报告完成后发表的文献在2013年1月和2014年1月发布了更新版。COPD评价是基于患者症状水平、未来急性加重的风险、肺功能严重度以及合并症。本期关注GOLD2014年修订版中的几个重要问题
慢阻肺症状评估方法：GOLD2014年对慢阻肺症状评估方法做了进一步的解释。CAT相应的界值为10。CCQ界值还没有最后确定，可能在1.0-1.5之间。由于单纯呼吸困难界值不能与综合症状评分界值等同，因此不能计算出mMRC界值。大多数SGRQ在25分及以上的患者mMRC在2分及以上，而mMRC<2的患者也会存在COPD其它症状。采用mMRC2作为界值足以评价呼吸困难程度，会将一些存在呼吸困难以外症状的患者划分为“症状少”。因此推荐应用综合症状评估方法。然而，由于mRMC仍然广泛应用，还是把mMRC2作为界值区分“呼吸困难轻”和“呼吸困难重”。但如果需要评价其它指标时，应该警慎使用。CAT作为症状综合评价指标，CAT10分表明临床症状较重，建议优选CAT，因为该评分系统对疾病症状的影响提供了更为全面的评估参考，如果没有，mMRC评分可以评价呼吸困难的影响，没有必要同时使用两个评分标准，可能会引起困惑。
慢阻肺急性加重激素的疗程：临床研究显示COPD急性加重患者全身使用糖皮质激素可以缩短恢复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2）（A类证据），降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间。推荐应用泼尼松龙每天40mg治疗5天（证据B）。目前还没有足够的证据对于激素治疗AECOPD的疗程提供确切的结论。首选口服强的松龙。也可单独雾化吸入布地奈德（较昂贵）替代口服激素治疗。在慢阻肺急性加重时，雾化镁辅助沙丁胺醇治疗对FEV1没有影响。
在合并症中，增加了支气管扩张：一些主要诊断为支气管扩张症的患者存在持续性气流受限特征，然而，随着CT越来越多的应用在评价COPD患者中，人们发现COPD患者影像学存在以前未被认识的支气管扩张，表现为轻度的柱状支气管扩张到非常严重的卷发样改变，但囊状支气管扩张不常见。这种影像变化同主要诊断为支气管扩张症的患者是否有同样的影响，目前尚不清楚，但它与急性加重时间延长、死亡率增加有关。
新增的哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）的诊断这一章节由全球哮喘防治创议（GINA）和全球慢性阻塞性肺疾病防治创议（GOLD）科学委员会联合准备，预计将在2014年春季发布在GINA2014版“全球哮喘管理和预防策略”文件中。在GOLD2014版提供一份简要的背景摘要，全文及参考文献将发布在GOLD网站，并且将全文发布在GOLD2015版附件中。
＞美国联邦医疗保险要求专家权衡低剂量CT肺癌筛查
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美国联邦医疗保险（Medicare）是否应当为特定患者接受计算机断层扫描（CT）肺癌筛查买单？一个专家顾问组于4月30日举行会议，分析证据并提出建议。
Medicare & Medicaid服务中心（CMS）已接受了两项正式请求，开始分析全国低剂量CT（LDCT）肺癌筛查覆盖率。CMS明确要求其下属的Medicare证据发展与覆盖顾问委员会（MEDCAC）讨论下列事宜：
·可识别出筛查获益最大的Medicare患者的证据。
·筛查频率和持续时间。
·可使获益最优化、伤害最小化的筛查提供者特征。
·可确定检查结果阳性和假阳性结果影响的标准。
·随访检查或治疗。
CMS还试图了解，在Medicare获益人（包括老年人、较年轻的残疾人、终末期肾病患者，以及正在接受综合戒烟干预的目前吸烟者）中，这些因素将会对患者教育和知情同意产生怎样的影响。
去年12月份，美国预防服务工作组（USPSTF）建议，年龄55-80岁、有30包/年吸烟史的目前吸烟者或戒烟不足15年者应每年接受LDCT肺癌筛查。根据推荐意见，一旦戒烟达到15年或因出现健康问题而导致预期寿命缩短或难以接受治愈性肺部手术，则应停止筛查。
USPSTF的建议在很大程度上是基于一篇纳入2000-2013年期间若干项随机对照试验（包括全国肺部筛查试验）的系统综述。该研究纳入了超过50,000名无症状、年龄55-74岁的成人，结果显示接受LDCT筛查者的肺癌死亡率降低了16%，全因死亡率降低了6.7%。每筛查320人可避免1例肺癌死亡，每筛查219人可避免1例全因死亡。
CMS认为，要作出在全国覆盖预防服务的决定，需满足下列条件：预防或早期发现某种疾病或残疾是合理且必需的；USPSTF的A级或B级建议；适用于Medicare的A类或B类获益人。
CMS已要求该专家组投票决定，是否有足够证据表明LDCT肺癌筛查的获益超过伤害。CMS特别询问了，是否有足够证据表明LDCT在下列情况下能够改善健康转归：在无症状、年龄超过74岁的高风险成人中；每年进行3次以上的LDCT筛查；在临床研究之外实施筛查计划。
CMS还要求专家组权衡LDCT肺癌筛查在Medicare人群中造成的伤害，具体包括扫描本身（平均剂量为1.5 mSv）、对肺内和肺外进行随访评估，以及阳性和假阳性结果引起的治疗所带来的伤害。CMS还将要求专家组确定和讨论，在临床试验之外采用LDCT进行肺癌筛查方面是否存在任何有临床意义的差异。(爱思唯尔)
【继续教育】
＞青霉素高耐肺炎链球菌
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肺炎链球菌是造成肺炎、中耳炎、鼻窦炎、菌血症及脑膜炎的常见病原体。尽管青霉素可有效杀灭肺炎链球菌，但自1967年起即有青霉素耐药肺炎链球菌（Penicillin-resistant S.
pneumoniae，PRSP）的报道。通常根据MIC（minimal inhibitory
concentration，最小抑菌浓度）判断肺炎链球菌对青霉素的耐药性，MIC：0.1～1μg/ml为中度耐药，而当MIC≥2μg/ml时则称为青霉素高耐肺炎链球菌。PRSP常常对大环内酯类、四环素类、磺胺类、一、二代头孢菌素等耐药。
肺炎链球菌产生青霉素耐药的主要机制是肺炎链球菌细胞壁的青霉素结合蛋白（Penicillin binding protein,
PBP）发生改变，导致其与青霉素的亲和力降低。肺炎链球菌有6种PBP（1a、1b、2x、2a、2b和3），其中PBP2b最为重要，如果青霉素结合到PBP2b上并使之抑制即导致细菌溶解和死亡；反之，PBP2b发生突变，青霉素不能产生作用。PRSP高耐菌株中可有多达4种PBP(主要是1a、1b、2x、2b)的结构同时发生改变。
【读片园地】
男性，70岁，管道工。体检时发现胸片异常（见上图），遂行胸部CT检查（见下图）。
请描述胸片和胸部CT的影像特征，以及可能诊断。
上期答案：该患者的胸片表现为左上肺侧胸壁可疑胸膜增厚。行肺部CT检查见胸膜呈斑片状增厚，部分胸膜可见钙化。询问病史，该患者有石棉接触史，故首先考虑“胸膜石棉斑”的诊断。石棉所致胸膜斑病理上为无细胞、无血管的玻璃样变性样组织，常双侧对称，以中上肺侧胸壁多见，可伴钙化，多不连续。需要鉴别的疾病包括间皮瘤、肺癌胸膜转移和结核性胸膜炎所致胸膜肥厚钙化等。间皮瘤也常见石棉暴露史，其胸膜增厚多呈“驼峰样”改变，恶性间皮瘤可多发。恶性间皮瘤及肿瘤胸膜转移者常常伴胸腔积液。结核所致胸膜增厚者往往表现为胸膜连续性增厚，有时可有包裹性积液，肋膈角处粘连多见。
本期读片
男性，16岁，发热2周余，1周时行胸片检查未见异常。血常规大致正常，抗感染治疗无效。行胸部HRCT检查如图所示。
文献速揽】
＞慢阻肺急性加重的异质性
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2011年版的慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）全球创议（GOLD）文件和我国的慢阻肺诊治指南（2013年修订版）在内容上做了较多的修订，为慢阻肺的诊断、治疗带了新思路的同时也带来了新的挑战，其中重要的一个方面就是要关注慢阻肺急性加重，包括在慢阻肺的定义中增加了急性加重，并对急性加重的定义进行了修改；在病情评估中增加了对急性加重风险的评估；在治疗目标中应该关注长期目标，减少患者未来急性加重发生的风险。从定义上说，慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。然而，慢阻肺是一种异质性疾病，这种异质性也表现在急性加重的异质性，体现在症状异质性、病因和发病机制异质性、病情严重程度异质性、加重频率异质性、和治疗异质性等。目前慢阻肺急性加重的诊断完全依赖于临床表现，而患者在症状、严重程度、频率、合并症方面又具有异质性，因此会造成急性加重的漏诊或误诊。以后可能会有一种或一组生物标记物可以用来进行更精确的病因学诊断，采用量化工具来对急性加重的严重度进行量化评估，从而有助于采用个体化的治疗方案，延长缓解期，减少发作次数，延缓病程进展，改善患者生活质量，减轻社会负担和经济负担。
原文链接：中华结核和呼吸杂志,2014,37(4):244-246
＞慢阻肺新病情评估方法中的几个问题
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采用COPD新病情评估方法，对四项队列研究进行分析，发现：（1）A-D各组分布特点依赖于入选样本人群的来源，C组比例最少; （2）两个“高症状组（B和D组）发生合并症比例更高;（3）随着时间的推移，A或D组的患者倾向于保持在同一组，而B或Ç组的患者有相当大的变动; （4）三年死亡率在A组最低，在D组最高，但B组和C组居中，2组相似; （5）在随访期间A到D组急性加重的发生率逐渐增加，但住院率与死亡率趋势相近。这些结果明确了GOLD新病情评估方法的几个优势和不足，指出B组有高致残率和高死亡率。
原文链接：Eur Respir J. 2013 Nov;42(5):1391-401
＞慢阻肺与哮喘重叠综合征的生物标志
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目前对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）哮喘重叠综合征的病理生理特征知之甚少，一直没有重叠综合征患者血浆或痰生物标志物的研究。为了阐明重叠综合征和COPD或哮喘之间的相似点和不同点，我们研究了COPD的四个潜在的生物标志物：表面活性蛋白A（SP-A），可溶性受体的晚期糖化终产物（sRAGE），髓过氧化物酶（MPO）和中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。SP-A和sRAGE是肺上皮细胞来源的标记。MPO和NGAL是嗜中性粒细胞衍生的分子，但NGAL也可以通过呼吸道上皮细胞中表达。采用酶免疫/ ELISA法测定血浆SP-A和sRAGE水平和诱导痰MPO和NGAL水平。共入选134个研究对象，包括非吸烟者（n=26），吸烟者（n=23），哮喘患者（n=32），COPD患者（n=39）和慢性阻塞性肺病哮喘重叠综合征患者（n=14）。与哮喘患者相比，重叠综合征患者痰MPO和血浆SP-A均显著升高，而血浆中的sRAGE水平减少。与COPD患者相比较，只有痰NGAL在重叠综合征患者显著升高，并且可以用来在COPD患者中鉴别重叠综合征患者。表明诱导痰NGAL水平增加可能是重叠综合征的典型特征，有增强中性粒细胞气道炎症和/或气道上皮损伤的作用。
原文链接：Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):421-9.
＞室内空气污染对慢阻肺患者预后的影响
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目前关于在发达国家中室内空气污染物对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者预后的影响研究结果不一致。本文为第一个前瞻性研究，研究室内颗粒物（PM）和二氧化氮（NO2）浓度对城郊社区COPD患者预后的影响。入选既往吸烟的COPD患者，在基线、3个月和6个月监测卧室和客厅的空气，时间为1周。每次就诊时，受试者完成肺功能检查、问卷调查来评估呼吸道症状。急性加重通过临床就诊时问卷调查和每月的远程电话访问所评估。共入选84例中重度COPD患者，平均FEV 1 占预计值为48.6％。卧室平均PM 2.5 和NO2 浓度分别为11.4 ±13.31μg/m3和10.8 ±10.6 ppb，客厅平均在12.2 ± 12.2μg/m3 和12.2 ±11.8 ppb。客厅PM 2.5 浓度增加与呼吸道症状增加，急救药物的使用，以及重度COPD急性加重的风险有关。客厅NO2浓度增加与严重的呼吸困难有关。卧室NO2浓度增加与夜间症状增加和重度COPD急性加重的风险有关。表明室内污染物暴露，包括PM 2.5 和NO2，增加了呼吸道症状和COPD急性加重的风险。今后的研究应包括干预研究使优化室内空气质量作为改善COPD患者预后的一种新的治疗方法。
原文链接：Am J Respir Crit Care Med. 2013 May
15;187(10):1085-90.
＞慢阻肺合并支气管扩张对预后的影响
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中度至重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中合并支气管扩张症的比率很高，并与急性加重与细菌定植有关，但目前没有关于支气管扩张与COPD死亡率之间的关系。本研究评估支气管扩张症对中度至重度COPD患者预后的预测价值。采用多中心前瞻性观察研究，支气管扩张用高分辨率计算机断层扫描诊断，记录患者临床、生理和微生物学资料并对患者进行随访。Cox多因素分析来确定支气管扩张的独立预测价值。共入选GOLDⅡ级99例，GOLDⅢ级85例，GOLDⅣ级17例。115（57.2％）名患者出现支气管扩张，随访中（中位数，48月[四分位距，35-53]），有51人死亡（在支气管扩张组43人死亡）。支气管扩张与校正死亡率风险增加有关（风险比，2.54; 95％可信区间为1.16-5.56，P = 0.02）。表明支气管扩张是中重度COPD患者全因死亡率增加的独立危险因素。
原文链接：Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr
15;187(8):823-31.
＞慢阻肺急性加重短期激素与常规激素疗程对未来急性加重的影响
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国际指南提出，治疗慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重，全身糖皮质激素应用7 -14天疗程。然而，最佳的剂量和疗程尚不清楚。本文探讨短期（5天）全身糖皮质激素治疗COPD患者急性加重是否不劣于常规（14天）治疗的临床结果，是否减少类固醇的暴露。REDUCE（减少糖皮质激素在慢性阻塞性肺病急性发作的使用）试验是在5个瑞士教学医院进行的随机、双盲、安慰剂对照、多中心的非劣效性试验，治疗用强的松40mg/d，5天或14天，主要预后终点为 180天内出现下一次急性加重的时间。共随机314例患者，ITT人群短期组与常规组风险比为0.95（90％CI，0.70-1.29，P = .006），PP人群短期组与常规组风险比为0.93（90％CI，0.68-1.26，P = .005）。短期组56例（35.9％）达到了主要终点，常规组为57例（36.8％）。180天内再次急性加重率短期组为37.2％（95％CI，29.5％-44.9％），常规组为 38.4％（95％CI，30.6％-46.3％），二组差异为- 1.2％（95％CI，-12.2％至9.8％）的差异。再次急性加重的中位时间短期组为43.5天（四分位差[IQR]，13-118），常规组为29天（IQR为16-85）。常规组平均累积强的松剂量显著较高（793mg[95％CI，710-876mg] vs 379mg[95％CI，311-446mg]，P < 0.001），但治疗相关的不良反应，包括高血糖和高血压没有发生更频繁。表明慢性阻塞性肺病急性加重急诊就诊患者，全身糖皮质激素5天在减少6个月内再次急性加重方面不劣于14天的治疗，但显著减少糖皮质激素的暴露。这些结果支持在COPD急性加重使用5天糖皮质激素治疗。
原文链接：JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2223-31.
【药品资讯】
＞超级LABA茚达特罗，登陆中国
昂润®（茚达特罗）是目前中国唯一被批准用于成人慢阻肺维持治疗的单一吸入长效β2受体激动剂（LABA）。茚达特罗，一天吸入一次，5分钟快速起效，肺功能改善持续24小时。研究证实：茚达特罗改善慢阻肺患者呼吸困难和生活质量显著优于噻托溴铵。长期维持治疗，可显著预防和减少高危COPD患者COPD急性加重事件。
钟南山院士和韩江娜教授发表的一项荟萃分析也肯定了茚达特罗在改善呼吸困难方面的卓越疗效。
茚达特罗已被2013年GOLD和2013年中国慢阻肺指南都推荐为基础治疗用药
此外，昂润®（茚达特罗）的创新吸入装置是唯一能为患者提供看、听、尝三重反馈的吸入装置。
【会议预告】
＞中华医学会呼吸病学分会2014年系列学术会议
第十五次全国呼吸病学学术会议
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由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2014（第十五次全国呼吸病学学术会议）定于2014年9月18～21日在河南省郑州市召开。在线投稿已经开通，截稿日期5月31日。欢迎全国各地的同道踊跃参会和投稿。详情请登录：http://www.csrd.org.cn/2014/cn/
中华医学会呼吸病学分会呼吸内镜及介入呼吸病学学术研讨会
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时间 2014年6月
地点 广东省广州市。
中华医学会呼吸病学分会第九届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第五次大会
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时间 2014年10月
地点 青海省西宁市。
第8届国际肺血管病研究院(PVRI)年度国际会议暨第7届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议
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时间 2015年1月15-18日
地点 广州市
【本期主编】
陈亚红，女，博士，北京大学第三医院呼吸内科，主任医师、副教授、副研究员，硕士研究生导师。从事呼吸内科专业的临床、教学和科研工作，主要研究方向：气道慢性炎症疾病发病机制的临床和基础研究。现任中华医学会呼吸病学分会青年委员，COPD学组委员，美国胸科学会年会AII学组委员，国家自然科学基金同行评议专家。主持国家自然科学基金5项。2005年获北京市科技新星计划支持，2006年获得教育部新世纪优秀人才支持计划，首都医学发展科研基金，中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项资金。
【关于我们】
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