2006年WHO已将癌症定义为可控慢性疾病，慢性病是指病理变化缓慢，病程长，短期内不能治愈或终身不能治愈的疾病。慢性病虽然不能治愈，但只要按规律用药就能够长期生存。肺癌是全球最常见癌症之一，其发病率与病死率在过去的几十年内迅速增长，迄今为止，肺癌的病死率已居癌症之首。敬请详见本期关注。

呼吸与共手机报

第04期　总4期

2014年4月01日　星期二

甲午年 农历三月初二

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【本期导读】

＞晚期非小细胞肺癌的全程化管理
＞儿童耐多药结核病估计发病率新鲜出炉

＞体征—肺动脉高压
＞肺腺癌患者胸液与胸膜组织EGFR突变检测的对比研究

＞美国国家肺筛查试验中两次发病率筛查结果
＞首次CT筛查发现肺部结节为恶性肿瘤的概率

【本期关注】
＞晚期非小细胞肺癌的全程化管理
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白冲 第二军医大学附属长海医院呼吸内科

2006年WHO已将癌症定义为可控慢性疾病，慢性病是指病理变化缓慢，病程长，短期内不能治愈或终身不能治愈的疾病。慢性病虽然不能治愈，但只要按规律用药就能够长期生存。肺癌是全球最常见癌症之一，其发病率与病死率在过去的几十年内迅速增长，迄今为止，肺癌的病死率已居癌症之首。肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC占所有肺癌的80%～85%，近75%的NSCLC患者就诊时已经为中晚期，5年生存率极低。随着近年来晚期NSCLC治疗的飞速发展，患者中位生存时间越来越长，可以进行的治疗方案也越来越多，因此NSCLC的长期治疗和全程化管理的重要性日益凸显。接受更多线治疗的晚期NSCLC患者较只接受一线治疗的患者生存期更长。因此，一线治疗后应进行维持治疗，进展后改为二线治疗，再次进展后考虑三线等治疗。

随着人们对肿瘤分子生物学和基因水平的深入研究，分子靶向药物的研究和临床应用已成为当前肺癌领域的热点，其中代表性药物是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。来自NEJGSG002 和WJTOG3405两项研究结果显示，对于EGFR基因敏感突变患者，应用TKI后，其中位生存期已经延长到30.5和35.9个月，超越了2年时间。可见，晚期NSCLC的治疗模式已经逐渐从以往千篇一律的化疗时代发展到今天由生物标志物引领的个体化治疗时代。

＞儿童耐多药结核病估计发病率新鲜出炉
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在世界结核病日（3月24日）前在线发表的一项研究显示，儿童与初治成人的耐多药结核病风险似乎相近。本研究首次对儿童耐药性疾病的发病率做出全球性和区域性估测。

波士顿布里格姆妇女医院的Helen E. Jenkins医生及其同事计算了儿童结核病发病率，并进行了一项系统综述，估算了耐多药疾病的发病风险。据他们判断，近100万儿童在2010年发生了结核病，该数字大大多于2011年世界卫生组织的估计值，其中有将近32,000人患耐多药疾病。儿科结核病和耐药性疾病在东南亚最为高发。

在随刊述评中，澳大利亚悉尼大学Marie Bashir 传染性疾病与生物安全研究所的Ben J. Marais博士将该研究称为“迄今为止提供儿童结核病和耐多药结核病实际估测的最严谨的研究”，并称其可能会对该领域今后的研究提供一个基准。他表示，由于耐多药结核病患儿的治疗结局极佳（临床治愈率在80%以上），每项努力都应该以缩小巨大的病例检测差距及阐释在诊断和治疗方面未满足的主要需求为目的。(爱思唯尔)。

【继续教育】

＞体征—肺动脉高压
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肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension）定义为静息状态下平均动脉压≥25mmHg或运动时≥30mmHg。可由肺血管疾病（血栓栓塞、特发性肺动脉高压、结缔组织病）、肺脏其他疾病（慢阻肺等）、左心疾病等导致。

肺动脉高压体征有时较隐匿，需要仔细查体。最初表现为P2分裂、亢进，及肺动脉瓣区收缩期杂音。可因肺动脉高压导致三尖瓣返流，出现三尖瓣听诊区收缩期杂音。胸骨下端左侧出现抬举性搏动时提示右室肥厚；当右心室充盈压增高及发生右心功能不全时，可出现右心室S3、S4，以及颈静脉怒张，肝大，腹水及外周水肿等体循环淤血的表现。

【读片园地】

女性，43岁，咳嗽、低热1月余，抗感染治疗效果欠佳。

请描述HRCT的影像特征，以及可能诊断。

上期答案：该患者的CT表现为分布于双下肺外周及支气管血管束周围的斑片状和片状实变影，边缘模糊，其内可见支气管充气征，非叶段分布。结合患者的临床表现，首先考虑“机化性肺炎（OP）”的诊断。OP的病因包括隐源性机化性肺炎（COP），以及结缔组织病、药物、感染等所致的OP，需要进行病因鉴别。其他需要鉴别的疾病还包括，嗜酸性粒细胞肺浸润，尤其是慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP），肺部感染等。

男性，23岁，急性淋巴细胞白血病化疗后，发热、咳嗽伴咯血1周余。

【文献速揽】

＞肺腺癌患者胸液与胸膜组织EGFR突变检测的对比研究

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收集了41例经内科胸腔镜取得的胸膜转移灶组织标本确诊为晚期有胸膜转移肺腺癌患者的胸液上清、沉淀。通过ARMS方法检测三者EGFR突变状况，比较晚期肺腺癌患者胸液与同期相应胸膜组织标本EGFR突变状况，并比较其一致性，明确胸液检测的特异性、敏感性等。胸膜转移灶EGFR突变46.3%，胸液上清EGFR突变率为43.9%，胸液沉淀EGFR突变率56.3%；胸液沉淀与胸膜转移灶EGFR突变符合率为81.3%，敏感性、特异性分别为87.5%、75%；胸液上清与胸膜转移灶EGFR突变符合率为87.8%，敏感性、特异性分别为84.2%、90.9%。确定了通过检测胸液EGFR突变指导EGFR-TKIs治疗的可行性。

(PLos One, 2014;9(2): e89946)

＞美国国家肺筛查试验中两次发病率筛查结果

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通过一项三个年度筛查，分别为T0、T1和T2，结果在T1和T2分别发现率为27.9%和16.8%。T1低剂量CT的敏感性94.4%，特异性72.6%，阳性预测值2.4%，阴性预测值99.9%；T2敏感性59.6%，特异性94.1%阳性预测值4.4%，阴性预测值99.8%。提示发现低剂量螺旋CT检测早期肺癌患者，更敏感，但是阳性预测值比X线更低。(N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):920-31)


＞首次CT筛查发现肺部结节为恶性肿瘤的概率

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低剂量CT筛查肺癌存在的主要问题，是如何定义阳性结果及如何管理扫描发现的肺结节。本研究是以人群为基础的前瞻性研究，旨在确定首次低剂量CT扫描筛查或随访中发现的肺结节为恶性的预测因素。研究对基线低剂量CT扫描检测到任何大小结节的最终结果进行跟踪，并使用已精简的多因素逻辑回归模型评估肺癌检出的概率。提出基于患者和结节特征的预测工具，可准确评估基线低剂量CT扫描检测发现肺结节为恶性的概率。(N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):910-9.)

＞埃克替尼对比吉非替尼治疗经治晚期NSCLC（IGOGEN）：一项随机双盲Ⅲ期非劣效性研究

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在这项随机双盲Ⅲ期非劣效性试验中，入组了来自中国27个试验中心的晚期NSCLC患者。从PFS来看，埃克替尼不劣于吉非替尼(中位PFS 4.6个月vs 3.4 个月; p=0.13)。相比吉非替尼，患者接受埃克替尼治疗发生的药物相关不良事件更少(121 [61%] vs 140 [70%]; p=0.046), 特别是药物相关的腹泻(37 [19%] vs 55 [28%]; p=0.033)。

(Lancet Oncol. 2013 Sep;14(10):953-61.)


＞吉非替尼对比安慰剂治疗完全切除的非小细胞肺癌：NCIC CTG BR19研究结果

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该Ⅲ期研究评价了术后辅助吉非替尼对NSCLC患者总生存的影响。研究终点为OS，DFS（无疾病复发生存期）和毒性。探索性分析证实在344名EGFR野生型肿瘤亚组OS和DFS没有从吉非替尼治疗中获益（P值分别为0.18和0.14）；和野生型亚组相似，15名EGFR突变肿瘤OS和DFS也没有从吉非替尼治疗中获益（P值分别为0.15和0.395）。尽管该研究过早的关闭，无法对吉非替尼辅助治疗疗效做出确定性的结论，但上述的研究结果提示患者不太可能从吉非替尼辅助治疗中获益。(J Clin Oncol. 2013 Sep 20;31(27):3320-6)

＞局部晚期NSCLC患者是否从同期放化疗后巩固化疗中获益？：一项对相关文献的汇总分析

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系统性地回顾了Pubmed上2011年12月31日之前全部的II/Ⅲ期研究，研究局部晚期NSCLC同步放化疗的生存情况。41项研究经鉴定符合入组标准，其中Ⅲ期研究7项，II期研究34项。结果提示两组之间混合的中位OS没有典型的差异；在肺炎、中性粒细胞减少、急性食管炎这些不良反应的3-5级毒性两组之间没有不同。基于已经发表的混合数据分析显示局部晚期NSCLC患者增加巩固化疗没有典型的生存获益。(Lung Cancer. 2013 Sep 19 [Epub ahead of print])

＞重度吸烟者与肺癌：女性是否风险更高？ICARE研究结果
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通过对2276例重度吸烟男性和650例重度吸烟女性的调查，以及2780例男性和775例女性对照，发现女性重度吸烟的风险更高，特别是女性发生小细胞肺癌和肺鳞癌的几率大。(Br J Cancer. 2014 Jan 14.doi:10.1038/bjc.2013.821.[Epub ahead of print])

【药品资讯】

＞超级LABA茚达特罗，登陆中国
昂润®（茚达特罗）是目前中国唯一被批准用于成人慢阻肺维持治疗的单一吸入长效β2受体激动剂（LABA）。茚达特罗，一天吸入一次，5分钟快速起效，肺功能改善持续24小时。研究证实：茚达特罗改善慢阻肺患者呼吸困难和生活质量显著优于噻托溴铵。长期维持治疗，可显著预防和减少高危COPD患者COPD急性加重事件。

钟南山院士和韩江娜教授发表的一项荟萃分析也肯定了茚达特罗在改善呼吸困难方面的卓越疗效。

茚达特罗已被2013年GOLD和2013年中国慢阻肺指南都推荐为基础治疗用药

此外，昂润®（茚达特罗）的创新吸入装置是唯一能为患者提供看、听、尝三重反馈的吸入装置。

【会议预告】
＞中华医学会呼吸病学分会2014年系列学术会议

第十五次全国呼吸病学学术会议
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由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2014（第十五次全国呼吸病学学术会议）定于2014年9月18～21日在河南省郑州市召开。在线投稿已经开通，截稿日期5月31日。欢迎全国各地的同道踊跃参会和投稿。详情请登录：http://www.csrd.org.cn/2014/cn/

中华医学会呼吸病学分会呼吸内镜及介入呼吸病学学术研讨会
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时间 2014年6月

地点 福建省厦门市。

中华医学会呼吸病学分会第九届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第五次大会
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时间 2014年10月

地点 青海省西宁市。

【本期主编】

白冲，临床医学博士；教授、主任医师，博士生导师；第二军医大学附属长海医院呼吸内科副主任。

现为中华医学会呼吸病学分会肺癌学组委员、中国医师协会呼吸医师分会委员、中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会呼吸内镜分会委员、全军呼吸专业委员会委员、上海市医学会呼吸病学会委员兼中青年学组组长，上海市医学会肿瘤学分会胸部肿瘤学组委员，上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会肺癌内科学组主任，美国胸科医师学院资深会员（FCCP），国际肺癌研究委员会（IASLC）、世界支气管镜协会(WAB)、美国支气管镜协会（AABIP）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）、肿瘤临床化疗委员会、美国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（ASCO）会员，上海市医药卫生青年联合会委员、《中国内科年鉴》呼吸专业编委、《中国呼吸与危重监护杂志》《中华临床医师杂志（电子版）》《中国实用内科杂志》《生物医学工程与临床》《Annals of Oncology(中文版)肺癌专刊》编委。

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