支气管镜下介入治疗手段很多，包含微波、电刀、激光、氩气刀、圈套器套切等热治疗方法，也有冷冻治疗、冻切治疗、液氮治疗等冷治疗措施，多年来在支气管镜下介入治疗中何时采用冷治疗？何时采用热治疗？一直争执不下，缺乏统一的认识，对文献的学习和实践工作的总结发现冷热治疗应用有较为清晰的规律，概括如下详见本期关注。

呼吸与共手机报

第07期　总7期

2014年5月21日　星期三

甲午年 农历四月二十二

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【本期导读】

＞支气管镜下介入治疗中冷、热治疗及支架与球囊扩张之辩
＞降糖药物Metformin与EGFR-TKI联用可显著逆转TKI耐药细胞的耐药性
＞继续教育--次级小叶
＞冷冻治疗，近距离放疗，光动力疗法在肺癌支气管镜下治疗的地位

＞支气管球囊扩张治疗气管支气管狭窄：长期随访                                              
＞电子支气管镜下电凝，冷冻，球囊扩张序贯治疗的疗效

【本期关注】
＞支气管镜下介入治疗中冷、热治疗及支架与球囊扩张之辩
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一、 支气管镜下介入治疗冷热治疗之争：

之气管镜下介入治疗手段很多，包含微波、电刀、激光、氩气刀、圈套器套切等热治疗方法，也有冷冻治疗、冻切治疗、液氮治疗等冷治疗措施，多年来在支气管镜下介入治疗中何时采用冷治疗？何时采用热治疗？一直争执不下，缺乏统一的认识，对文献的学习和实践工作的总结发现冷热治疗应用有较为清晰的规律，概括如下。

对于恶性病变，无论突入腔内的或管壁生长的常常主要采用热治疗，可破坏其结构并很快消除新生物，同时，由于热治疗对于出血较多病灶具有一定的止血作用，使危险降低；突入墙内部分肿块如果较为松软，也可使用冻切治疗，可加快肿块清理速度，但是，注意其易于出血，增大治疗风险，冷治疗后同样需要热治疗来破坏根部病灶，使生长减慢。

良性病变，突入腔内的部分可采用热治疗，带蒂的病灶可采用圈套器套切速度最快，如结构松软也可采用冻切。对于沿管壁破坏或生长的良性病变，如没有突出到腔内常采用冻融、冻切等冷治疗，而不采用热治疗，避免管壁穿孔。支气管结核性肉芽组织常可采用突入墙内部分以热治疗消除突出部分，而根部则用冻融治疗较为妥善，可在突出部分消除后通过冻融获得粘膜平整化而康复。

二、支架与高压球囊扩张之论

支架使用仍在探索之中，常常用于恶性严重主气道狭窄患者可起到快速缓解呼吸困难、延长生存作用，对于良性气道狭窄暂不主张使用，如使用应该使用可取出式支架短期放置，解除狭窄后即应取出，放置支架折断、移位、割裂支气管壁等不良事件发生。

高压球囊扩张使用主要在于扩张方法，多年来均使用传统低压力、短时间的扩张方法，导致疗效有限，崭新的高压球囊扩张方法（压力高达14atm，扩张持续时间持续30-40分钟）可以大大提高扩张效果。但是应注意安全性，实践中方法较为安全，但由于新方法没有大数量临床试验数据支持，因此，安全性上仍然需要进一步观察和验证，在不够明确之前，应注意确保安全使用。

＞降糖药物Metformin与EGFR-TKI联用可显著逆转TKI耐药细胞的耐药性
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近日，国际学术期刊《Clinical Cancer Research》（《临床癌症研究》）杂志在线发表了第三军医大学大坪医院呼吸内科何勇教授团队关于肺癌靶向治疗耐药机制和逆转策略的研究成果，该刊是癌症研究领域的著名期刊，2012年影响因子为7.837分。

吉非替尼（Gefitnib，易瑞沙）和厄洛替尼（Erlotinib，特罗凯）为代表的表皮生长因子络氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI） 是目前被多国批准并广泛应用于EGFR 突变非小细胞肺癌的小分子靶向药物，其改善患者近远期疗效与生活质量的作用令人鼓舞。然而，TKI 初始治疗有效的突变患者，随着治疗时间的推延（约10～12 个月），最终几乎都会出现获得性耐药，克服TKI耐药成为亟待解决的科学问题。
何勇教授团队在研究中发现，经典降糖药物Metformin与EGFR-TKI联用，可显著逆转TKI耐药细胞的耐药性，抑制其增殖，并减弱其侵袭。进一步机制研究发现，Metformin可通过减弱IL-6/STAT3信号通路活化及逆转上皮间叶转化（EMT）而逆转TKI耐药细胞对TKI的耐药性。体内实验证实，Metformin联合EGFR-TKI可显著抑制TKI耐药细胞移植瘤生长。该研究为克服EGFR-TKI提供了新的思路和实验证据。

【继续教育】

＞次级小叶
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次级小叶（Secondary pulmonary lobule）是肺脏的基本功能单位（见示意图），是细支气管所属肺组织，包括数个到十数个终末细支气管及其附属肺组织（腺泡，pulmonary acinus），由一薄层纤维结缔组织（0.1mm）包绕，称为小叶间隔。小叶截面呈1~2.5cm的多边形，小叶中心为细支气管（直径约1mm）、小动脉（直径约1mm）和淋巴管，小叶间隔中的结构包括淋巴管和小静脉，小叶内是多个腺泡的集合。次级小叶不但是肺脏的基本功能单位，而且对其解剖和形态的了解是阅读HRCT的重要基础。通过了解小叶中心和小叶间隔的解剖结构可以了解病变所累及的基本结构，如主要累及气道的病变表现为支气管血管束增厚；经气道吸入所致的病变主要分布于小叶中心，支气管血管束和小叶间隔均不受累。主要累计淋巴道的病变分布于支气管血管束和小叶间隔上。

男性，16岁，发热2周余，1周时行胸片检查未见异常。血常规大致正常，抗感染治疗无效。行胸部HRCT检查如图所示。

请描述胸部CT的影像特征，以及可能诊断。
上期答案：

该患者肺部CT可见双肺弥漫分布小结节影，结节大小较均一，约1~2mm左右，密度较高，边缘清晰。该患者结节分布的特征符合随机分布的特点，表现为其分布与次级小叶或淋巴道无明显关系。结合患者病史，首先考虑“急性粟粒型肺结核”的诊断。

【本期读片】

女性，45岁，咳嗽、进行性气短2周。

请描述胸部CT的影像特征，以及可能诊断。

【文献速揽】

＞冷冻治疗，近距离放疗，光动力疗法在肺癌支气管镜下治疗的地位
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冷冻治疗，近距离放射疗和光动力疗法（PDT）是应用在肺癌腔内治疗的三种不同的方法。目前本文旨在阐述每种技术的特色及局限性。这三种方法均是在不能手术的中心性肺癌的姑息性治疗中首次提出的。现在，最好的指标是治愈为目的的早期肺癌。三者，冷冻治疗是最便宜的方法。它诱导探头周围3毫米范围内的细胞坏死，并且是适用于治疗浅表性肿瘤。然而，临床试验是有限的。与此相反，许多临床研究已经证实PDT治疗浅表性肺癌的疗效。近距离放射治疗可以治愈更多深入侵入支气管壁的进展期肿瘤。不幸的是，尚没有对照研究发表。每一种方法均诱导延迟的肿瘤坏死，因而均不用在阻塞性肿瘤导致的急性呼吸困难的治疗中。在许多情况下，这些方法应该是相辅相成的，尤其是冷冻治疗和近距离放射治疗或PDT和近距离放射治疗。这些内镜下的方法与化疗相结合，应该广泛测试，以促进这些方法在肺癌腔内辅助治疗的广泛应用。

原文链接：Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):200-18.

＞支气管球囊扩张治疗气管支气管狭窄：长期随访
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目的：支气管镜球囊扩张术（BBD）已成为气管支气管狭窄（TBS）有效的方法。本研究的目的是评估BBD的短期和长期疗效。方法：回顾性研究，包括2002至2008年接受BBD治疗的已确诊的典型气管支气管狭窄患者。我院35位患者共接受92次BBD治疗。记录肺所有患者术前，BBD术后即刻，继BBD后1个月均记录肺功能。。长期随访，平均随访33+-4个月。结果：所有患者初始有效，其中包括增加气道尺寸和症状缓解。无BBD相关的并发症发生（10.5％，P = 0.03）。用力呼气容积一秒后（FEV1）在BBD后显著增加。这些效应持续至少1个月。长期随访，然而，在BBD术后210+-91天后，35例患者中25例表明需要放置支架（71％）。10例因原发病进展死亡，在BBD术后456+-119天;所有的死亡与BBD无关。结论：BBD是一种安全的方法，可立即缓解气管支气管狭窄。然而，BBD是一项临时措施，因为许多患者需要用激光或支架置入。

原文链接：Eur J Cardiothorac Surg (2010) 38 (2): 198-202.

＞电子支气管镜下电凝，冷冻，球囊扩张序贯治疗的疗效
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本研究的目的是回顾性分析有关支气管狭窄或引起支气管内膜结核支气管阻塞的临床数据。 56例均经纤维支气管镜检查及胸部电脑断层扫描，以评估支气管狭窄和支气管阻塞的预后。基于可靠和有效的抗肺结核治疗，这些患者是在门诊或住院期间由电凝，冷冻治疗及球囊扩张按顺序处理。 53名受试者有支气管狭窄恢复到不同程度，94.6％的康复率。15例支气管阻塞中十三例气道重新开放（86.7％）。这些病例的临床症状似乎在缓解。支气管狭窄或支气管内膜结核导致的支气管阻塞患者可在电子支气管镜直视下行电凝，冷冻治疗及球囊扩张。

原文链接：Experimental and Therapeutic Medicine (2013) 5 (6): 1649-1656.

＞气道阻塞球囊扩张术后管理：强调3D-CT在术前评估中的作用
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三维计算机断层扫描（ 3D - CT）不仅可使病变术前准确划定，而且根据病变区域提供精确诊断，规划最有效的治疗方法，以避免呼吸妥协。在一个10个月大的女婴，呼吸机依赖的右心室双出口（ DORV ）成功修正后，纤维支气管镜检查（ FFB ）提示，新组建的术后在右主支气管（RMB）和气管右侧支气管存在气道阻塞（ RTB） 。三维CT证实气管支气管阻塞（ TBO）是由扩张的升主动脉（ AAO） ，右肺动脉（ RPA）引起的。序贯治疗，包括升主动脉及邮费动脉的动脉固定术和和球囊扩张的狭窄右气管支气管。右主支气管已成功恢复通畅。病人机械通气治疗后2天成功脱机，此后并没有表现出呼吸困难。因此，不能过于强调术前三维CT对规划治疗的影响。

原文链接：Pediatric Pulmonology（2010）45（7）：730-733

＞支气管镜检查严重并发症
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背景：介入性支气管镜被广泛用于许多肺和气管疾病的诊断和治疗。它的并发症日益受到关注。

目的：分析支气管镜检查的严重并发症。

方法：回顾性分析1983年12月至2004年12月间在我科行支气管镜检查及治疗的共计23,862例患者临床记录。对支气管镜检查或治疗相关的严重并发症进行分析。

结果：在研究期间，在23862例中152例出现严重并发症；死亡3例；严重并发症的发生率为0.637 ％ ；死亡率为0.013 ％。并发症包括喉，气管和支气管痉挛68例，大出血37例，心律失常19例，呼吸道梗阻8例，食管气管瘘5例，气胸4例，气管穿孔3例，死亡3例。

结论：支气管镜检查是一种安全的手术。与支气管镜相关的严重并发症和死亡概率增加可能是由于日益广泛使用支气管镜检查。

原文链接：Respiration Vol. 76, No. 4, 2008

＞支气管镜下介入治疗继发于良恶性甲状腺疾病的气道阻塞
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研究目标：手术是由良性或恶性甲状腺疾病气道梗阻的首选。如遇不能手术，或不同意手术时，仅极少数治疗方案可供选择。支气管镜介入治疗只见于非正式报道中。本研究的目的是评估在支气管下介入方法在治疗由甲状腺疾病引起的严重气管阻塞的疗效。
研究设计：回顾性队列分析。
地点：大学的医院，三级转诊中心。
患者：连续30例患者因气管软化，外压和/或气管内生长简称为良性（ N = 17 ）或恶性（N = 13 ）甲状腺疾病相关上气道阻塞行支气管镜治疗。支气管镜下治疗的适应症是内科或外科不可操作，气管软化的预防或治疗无效，并拒绝手术治疗。目前还没有手术相关的并发症。
干预：硬质支气管镜下行扩张，支架置入术和/或Nd - YAG激光治疗，临床随访。测量和结果：主观症状的改善，肺功能检查，早期和晚期并发症和生存。良性组，立即（ 100 ％减免呼吸困难）和长期（ 88 ％缓解呼吸困难），气道支架置入术后结果优（21支架用于17例患者） 。有1例98岁的患者在支架置入术后因非手术原因于术后1周死亡死亡。可能是内镜下管理的原因，有6 ％和30 ％的短期和长期并发症。在恶性组中的Nd - YAG激光治疗组（n = 3 ）和支架置入术（ 13例）的患者中生直接的和长期的成功率为92％，15 ％的短期并发症和8％的长期并发症，中位生存时间为540天。
结论：支气管镜介入治疗包括的Nd - YAG激光治疗和支架置入术在不能手术的甲状腺引起气管阻塞，或手术时被拒绝时有替代价值。
原文链接：Chest. 2004;125(2):723-730

【药品资讯】

＞超级LABA茚达特罗，登陆中国
昂润®（茚达特罗）是目前中国唯一被批准用于成人慢阻肺维持治疗的单一吸入长效β2受体激动剂（LABA）。茚达特罗，一天吸入一次，5分钟快速起效，肺功能改善持续24小时。研究证实：茚达特罗改善慢阻肺患者呼吸困难和生活质量显著优于噻托溴铵。长期维持治疗，可显著预防和减少高危COPD患者COPD急性加重事件。

钟南山院士和韩江娜教授发表的一项荟萃分析也肯定了茚达特罗在改善呼吸困难方面的卓越疗效。

茚达特罗已被2013年GOLD和2013年中国慢阻肺指南都推荐为基础治疗用药

此外，昂润®（茚达特罗）的创新吸入装置是唯一能为患者提供看、听、尝三重反馈的吸入装置。

【会议预告】
＞中华医学会呼吸病学分会2014年系列学术会议

第十五次全国呼吸病学学术会议
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由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2014（第十五次全国呼吸病学学术会议）定于2014年9月18～21日在河南省郑州市召开。在线投稿已经开通，截稿日期5月31日。欢迎全国各地的同道踊跃参会和投稿。详情请登录：http://www.csrd.org.cn/2014/cn/

中华医学会呼吸病学分会呼吸内镜及介入呼吸病学学术研讨会
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时间  2014年6月

地点  广东省广州市。

中华医学会呼吸病学分会第九届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第五次大会
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时间  2014年10月

地点  青海省西宁市。

第8届国际肺血管病研究院(PVRI)年度国际会议暨第7届全国肺栓塞与肺血管疾病学术会议
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时间  2015年1月15-18日
地点  广州市

【本期主编】

傅恩清，硕士，第四军医大学唐都医院呼吸科副主任，副教授，副主任医师，硕士生导师。曾任中华医学会结核病分会第九届全国青年委员，中华医学会呼吸病学分会13届全国青年委员，陕西省医学会呼吸结核分会常委兼秘书长，陕西省预防医学会呼吸专业委员会副主任委员。

从事临床呼吸病诊疗20余年，对于肺癌及结核气管镜下各种微创治疗技术、内科胸腔镜、难治性胸腔积液、不明原因发热与难治性气胸、危重性哮喘、复杂肺部感染、危重呼吸衰竭等诊断与治疗具有较深的造诣和独到的见解。目前主要从事呼吸危重症、肺癌结核介入治疗等疾病新的诊断与治疗方法研究。

【关于我们】

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