【读片园地】
男性，45岁，间断咳嗽咳痰4年，活动后气短1年。

请描述HRCT的影像特征，以及可能的诊断。

【读片园地】

女性，43岁，咳嗽、低热1月余，抗感染治疗效果欠佳。

请描述HRCT的影像特征，以及可能诊断。

【文献速揽】

＞小潮气量（3 ml/kg）联合体外CO2清除策略对比“常规”保护性通气（6 ml/kg）策略治疗重症急性呼吸窘迫综合征的前瞻性随机Xtravent-研究
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研究背景：急性呼吸窘迫综合征以包括机械通气本身和过度通气引起的呼吸机相关性肺损伤（VILI）在内的各种致病因素引起的肺损害为特征。我们采用无泵型体外肺辅助技术对已确诊的急性呼吸窘迫综合征患者进行小潮气量[V(T)]策略[V(T)≈3ml/kg/预测体重(PBW)]治疗效果研究。

方法：本研究选取79例稳定期（经过24小时呼气末正压通气和优化治疗）的患者，随机分为接受小潮气量（≈3ml/kg）通气联合体外CO2清除治疗组和不依赖体外系统的ARDSNet策略（≈6ml/kg）治疗组。主要疗效指标：28天和60天无机械通气天数(VFD)。次要疗效指标：呼吸力学、气体交换、止痛剂/镇静剂使用、并发症及院内死亡率。

结果：联合体外CO2清除的极低潮气量通气是容易实现的。对比实验组（33.2±20）与对照组（29.2±21）60天无机械通气天数（VFD-60），差异无统计学意义（p=0.469）；但在血氧更低的患者（PaO2/FIO2≤150）中，VFD-60析因分析结果表明：实验组VFD-60（40.9±12.8）较对照组VFD-60（28.2±16.4）显著增加，差异有统计学意义（p=0.033）。死亡率为16.5%，组间没有显著差异。

结论：与常规肺保护性治疗相比，极低潮气量联合体外CO2清除治疗策略在进一步减少呼吸机相关性肺损伤方面有较好的潜在价值，但这种治疗策略是否可以提高急性呼吸窘迫综合征患者生存率仍有待进一步研究证实。(Intensive Care Med，2013，39(5)：847-856)


＞接受机械通气的早期急性呼吸窘迫综合征患者急性肺源性心脏病和卵圆孔未闭的患病率和预后价值：一项多中心研究

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目的：分析急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的早期阶段急性肺源性心脏病（ACP）和卵圆孔未闭（PFO）的患病率及相关因素，并评估其与死亡率的关系。

方法：本研究为一项前瞻性多中心研究，入组200例接受保护性机械通气治疗[在FiO2=1的条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）=115±39；呼气末正压（PEEP）：10.6±3.1cmH2O]的早期中度至重度ARDS患者，入院后48h内接受经胸（TTE）和经食管超声心动图（TEE）检查。由两位专家分别独立地解释超声心动图结果。利用多元回归分析确定影响ACP、PFO和28天死亡率的相关因素。

结果：TEE检查示ACP患者45/200例[22.5％；95％可信区间（CI）为16.9-28.9％]，PFO患者31例（15.5％；95％CI为10.8-21.3％），ACP合并PFO患者9例（4.5％；95％CI为2.1-8.4％）。PFO间歇小分流患者27例，中度持续分流患者4例，未检测出有较大或广泛分流的患者。PaCO2＞60mmHg与ACP存在显著相关[比值比（OR）=3.70；95％CI为1.32-10.38；P=0.01]。除年龄与PFO存在相关趋势（OR=2.07；95％CI为0.91-4.72；P=0.08）外，无其它独立危险因素。28天的死亡率为23％。平台压水平（OR=1.15；95％CI为1.05-1.26；P<0.01）和气体渗漏（OR=5.48；95％CI为1.30-22.99；P=0.02）分别是影响患者预后的独立危险因素，而ACP和PFO与患者预后无关。

结论：在接受保护性机械通气的早期中度至重度ARDS患者中，TEE可筛查出四分之一的ACP患者。PFO分流发生率较低，并且没有较大或广泛的分流。ACP和PFO与患者预后无相关性。(Intensive Care Med，2013，39（10）：1734-1742)

＞PRESERVE死亡风险评分评估重型ARDS患者体外膜肺氧合（ECMO）后的长期预后
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目的：本研究根据转出ICU后6个月内死亡患者的死亡相关因素制定了一种实用的死亡风险评分，用以评估接受体外膜肺氧合（ECMO）后的ARDS患者的长期预后，与此同时，评估长期生存者健康相关生活质量（HRQL）、呼吸系统症状、焦虑、抑郁以及创伤后应激障碍（PTSD）的发生情况。

方法：本研究共入组140例2008-2012年间入住法国3个ICU的ARDS患者，这些患者在入住ICU期间均接受过ECMO治疗。将转出ICU后生存期>6个月者定义为生存组，同时评估生存组患者的HRQL、心理状况和PTSD情况。

结果：ARDS的主要病因为细菌感染（45%）、甲型H1N1流感病毒感染（26%）、手术后肺部感染（17%）。转出ICU后6个月有84位（60%）患者存活。采用多变量Logistic回归分析后，我们制定了PRESERVE （Predicting dEathfor Severe ARDS on VV-ECMO）评分（0-14分）。此评分包括8个前ECMO参数，分别是年龄、体重指数（BMI）、免疫功能低下情况、卧床情况、机械通气时间、脓毒症相关性器官功能不全、实际大气压力和呼气末正压。ECMO治疗后6个月，PRESERVE分值为0-2、3-4、5-6和≥7分（p<0.001）的患者累计生存率分别是97%、79%、54%和16%。对80%的生存组患者进行HRQL评估，其心理健康状况令人满意，但是仍有34%、25%和16%的患者存在持续的生理和心理相关性焦虑、抑郁和PTSD症状。

结论：PRESERVE评分能够协助ICU医生选择合适的重型ARDS患者进行ECMO治疗。下一步研究我们将更加关注生理和心理的康复，以改善患者的HRQL。(Intensive Care Med, 2013, 39(10): 1704-1713)


＞标准通气条件下PaO2/FiO2定义急性呼吸窘迫综合症：前瞻性，多中心验证性研究---------------

目的：PaO2/FiO2是用来评估急性呼吸窘迫综合症患者病情的重要指标。美国-欧洲共识会议关于急性呼吸窘迫综合症定义并没有形成标准化程序。我们假设在标准通气条件下通过计算PaO2/FiO2对临床上24小时内诊断为急性呼吸窘迫综合症患者进行分级。

方法：在两个独立的多中心队列研究中，共入组452例接受保护性机械通气的急性呼吸窘迫综合症患者进行前瞻性分析。PaO2/FiO2≤200即可诊断为急性呼吸窘迫综合症。在推导队列中（n=170），我们在急性呼吸窘迫综合症发病时及发病24小时后计算两种呼气末正压水平（≥5cmH2O和≥10cmH2O）和两种吸入氧浓度水平（≥0.5和1.0）时的PaO2/FiO2。根据氧分压反应，急性呼吸窘迫综合症患者可重新分为三组：轻度（PaO2/FiO2＞200），中度（101＜PaO2/FiO2＜200)，和重度（PaO2/FiO2≤100）。主要的预后评估指标是ICU死亡率。

结果：通气条件下，在验证队列组的患者被重新分为轻度ARDS(n=47，死亡率：17%)，中度ARDS(n=149，死亡率：40.9%)和重度ARDS(n=86，死亡率：58.1%)(p=0.00001)。

结论：评估PaO2/FiO2可大大提高急性呼吸窘迫综合症危险分层能力，也可以应用于某些患者的治疗性临床试验中。(Intensive Care Med, 2013, 39(4): 583-592)

＞伊洛前列腺素改善肺动脉高压合并ARDS患者的气体交换
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目的：我们推测雾化伊洛前列腺能够改善肺动脉高压合并ARDS患者的通气血流比值是通过改善氧合指数和氧分压的同时不影响呼吸力学或全身血流动力学。

方法：纳入肺动脉高压合并ARDS的患者。固定呼吸及参数设置，将用药前血流动力学、气道压力和气体交换的基线值与使用10mug伊洛前列腺素雾化后30分钟、加用20mug伊洛前列腺素60分钟后以及到120分钟后进行比较。主要结果变量是动脉血氧分压，次级结果变量是氧合指数，平均动脉压，以及患者的氧气和二氧化碳通气当量。

结果：研究共入选了20例ARDS患者，其中，男性9例，女性11例，患者平均年龄为59岁（44～66岁）。患者在基线时、吸入第一剂、和第二剂伊洛前列腺后的血氧分压值分别为：82（±13）毫米汞柱、100（±25）毫米汞柱、和100（±25）毫米汞柱。而其PaO2/FiO2比值则分别为177（±60）、213（±67）、和212（±70）（均P＜0.01）。此外，患者的动脉血二氧化碳分压、气道峰值压力和平台压力、以及其血压和心率等，在吸入伊洛前列腺后均无显著改变。

结论：雾化吸入伊洛前列腺可改善ARDS患者的气体交换，且不会对其肺部机械力学或全身血流动力学造成不良影响。这提示吸入伊洛前列腺是改善此类患者氧合作用的一个有效疗法。(Chest, 2013, 144(1): 55-62)


＞对急性呼吸窘迫综合征的高频振动
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背景：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者需要机械通气来维持动脉氧合，但是这种治疗方法可能会造成继发性的肺损伤。高频振荡通气（High-frequency oscillatory ventilation，HFOV）可能会减少这种继发性的损伤。

方法：本研究是一项多中心研究，我们将需要机械通气的成人患者随机的分成两组，一组用Novalung R100呼吸机（产自Metran公司）进行HFOV，另一组患者进行常规的通气护理。所有病人的动脉氧分压（PaO）与吸入氧浓度(FiO)的比值要小于等于200mmHg，并且预计通气时间至少两天。然后观察随机分组后两组病人的30天病死率。

结果：HFOV组398个病人中166个死亡，病死率41.7%。常规通气组397个病人中163个病人死亡，病死率41.1%。两组间病死率差异没有统计学意义（p=0.85，卡方检验）。经由研究中心，性别，急性生理和慢性健康评分II（APACHE II），初始的PaO:FiO比值校对后，常规通气治疗组生存的比值比是1.03（95%CI，0.75-1.40；p=0.87，logistic回归分析）。

结论：应用HFOV对需要机械通气的ARDS病人的30天病死率没有影响。(N Engl J Med, 2013, 368(9): 806-813)

＞在急性呼吸窘迫综合征早期应用高频振荡
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背景：既往的临床研究表明，使用高频振荡通气（HFOV）降低成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者病死率仅局限在使用过时的比较通气策略和小的样本量。

方法：本研究是在五个国家39个ICU中实行的一项多中心，随机，对照研究。我们随机将新发病和中至重度ARDS患者分为两组，一组是使用HFOV，另一组使用小潮气量和高呼气末正压通气的对照组。观察两组见任何原因造成的院内死亡率。

结果：在数据检测委员会的建议下，我们在对548个病人进行随机实验后停止了实验（计划1200个病人）。两个研究组基线匹配。HFOV组病人接受HFOV时间的中位数是3天（四分位间距，2-8）；此外，由于顽固性的低氧血症，对照组273人中34人（12%）接受了HFOV治疗。HFOV组的住院死亡率为47%，对照组的住院死亡率为35%（HFOV组的相对死亡风险为1.33, 95%CI, 1.09-1.64; p=0.005）。这个结果同病人本身氧合或呼吸顺应性异常是无关的。HFOV组病人（199mg/天，四分位间距，100-382）比对照组（141mg/天，四分位间距，68-240）接受更多的咪达唑仑，并且差异有统计学意义（p<0.001）。而且HFOV组接受神经肌肉阻滞剂的患者比对照组多（83% vs 68%，p<0.01）。此外，HFOV组接受血管活性药物的患者比对照组多（91% vs 84%，p=0.01）,并且时间也比对照组长（5天vs 3天，p=0.01）。

结论：在中至重度成人ARDS患者中，相比较于应用小潮气量和高的呼气末压力的通气策略的对照组来说，早期应用HFOV确实不会减少，而且可能会增加住院死亡率。(新英格兰杂志, 2013, 368(9): 795-805)

＞重度急性呼吸窘迫综合征患者的俯卧位通气
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背景：先前的试验未能证实俯卧位机械通气对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者预后的有益作用。在严重的ARDS患者中，我们评估了早期应用俯卧位通气的效果。

方法：本研究为一项多中心前瞻性随机对照试验，我们随机将466例重度ARDS患者分为两组，分别接受至少16h的俯卧位或仰卧位通气。重度ARDS定义为在吸入氧分数值（FiO2）≥0.6、呼气末正压≥5cmH2O、潮气量接近6ml/kg/预测体重的条件下，动脉血氧分压（PaO2）/FiO2＜150mmHg。主要疗效指标是患者入组后因任何原因导致的28天死亡率。

结果：237例患者接受俯卧位通气，229例患者采用仰卧位通气。俯卧位组和仰卧位组28天死亡率分别为16.0％和32.8％（P<0.001）。俯卧位的死亡风险比为0.39（95％置信区间[CI]为0.25-0.63）。俯卧位组和仰卧位组未经调整的90天死亡率分别为23.6％和41.0％（P<0.001），危险比为0.44（95％CI为0.29-0.67）。除了心脏骤停的发生率在仰卧位组较高外，两组间并发症的发生率无显著差异。

结论：对于重度ARDS患者，早期延长应用俯卧位通气可显著降低28天及90天死亡率。(N Engl J Med，2013，368（23）：1860-1869)

＞尸检比较ARDS柏林定义
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理由：最近修订的ARDS柏林定义的标准是根据其严重程度。

目的：使用弥漫性肺泡损伤（DAD）作为尸检的参考标准来评估这些临床标准的准确性。方法：纳入我院ICU20年来（1991-2010）所有死亡且进行了尸检的患者。将具有ARDS临床标准的患者根据柏林定义使用氧合指数分为轻度、中度、重度ARDS。每一个肺叶的镜下分析经过两个病理学专家进行。

结果：分析了712例活检患者中356例死亡时符合ARDS的诊断标准：轻度（40例占14%），中度（141例占40%），重度（166例占46%）。使用柏林定义诊断ARDS的敏感性为89%特异性为63%。356例中有159例（占45%）发生弥漫性肺泡损伤（轻度、中度和重度分别占12%，40%和58%）。弥漫性肺泡损伤更常见于ARDS发生72小时以上的患者，尤其是严重ARDS患者72小时以上更常见（占69%）。

结论：组织病理学检查与ARDS的严重程度和持续时间相关。使用修订后的柏林定义标准可以更好地鉴别严重的超过72小时的ARDS患者，这部分患者的特点是高比例的弥漫性肺泡出血。(Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(7): 761-767)

＞急性肺损伤患者给予初始营养与全肠内营养1年后的身体和认知表现。EDEN试验后续。
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基本原理:我们推测，给重症监护病房急性肺损伤患者提供两个不同蛋白质/热量的营养策略，可能会对长期的身体和认知能力的表现产生影响。

目的：评估急性肺损伤后6个月和12个月的身体和认知表现，并评估营养与全肠内营养的效果，提供机械通气的前6天，6分钟步行距离，认知障碍，和次要结局的数据.方法:一项前瞻性，纵向配套研究，从12个中心中的5个中心连续选取174名生存者，对其进行ARDS网络EDEN试验评估。盲法评估病人的手臂人体测量学，强度，肺功能，6分钟步行距离，和认知状态（执行功能，语言，记忆，口头推理/概念的形成，和注意力）。

测量和主要结果:分别在6个月和12个月时，预测的平均（SD）百分比，6分钟的步行距离为64％（22％）和66％（25％）（评估之间的差异，P=0.011），36和25％的生存者有认知障碍（P=0.001）。患者表现为从6个月至12个月小改善的次要身体测试低于预测值。在最初的6天，随机分配生存者后，初始营养与全肠内营养对6分钟步行距离，认知功能损害状态，所有的次要转归预测的百分比没有显著效果。

结论:下面EDEN试验生存组在6个月和12个月时，在身体和认知能力的表现方面低于预测值，随着时间的推移有所改善。随机分组后初始营养与全肠内营养在最初的6天内并不影响身体和认知能力的表现。

＞体外膜肺治疗流感流行期间甲型流感（H1N1）引起的急性呼吸窘迫综合征：一项队列研究和倾向性匹配分析
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理论依据：作为一项重要的抢救措施，体外膜肺（ECMO）常被用于甲型流感（H1N1）所致的重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的治疗。

目的：研究接受ECMO治疗患者的相关死因以及ECMO对重症监护病房（ICU）患者死亡率的影响。

方法：本研究的研究对象主要是2009年到2011年期间，因甲型H1N1流感相关的ARDS而入住法国ICU病房的住院患者，通过法国国家REVA注册系统前瞻性地收集到了所有研究对象的相关数据。我们分析了接受ECMO治疗患者在ICU内死亡的相关因素，并使用倾向得分匹配（1:1）队列分析评估了使用ECMO治疗的可能益处。

评估和主要结果：共有123例患者接受了ECMO治疗。多因素分析表明，患者的年龄、血乳酸含量、以及ECMO治疗平台期压力等指标的增加与其死亡风险的增加相关。在机械通气后的第一周内接受了ECMO治疗的103例患者中，有52例患者的病情严重程度可与没使用ECMO治疗的对照组患者相匹配。我们采用了一对一的患者-对照者匹配方式，而且每名对照者只匹配一次。结果显示这两个匹配队列的死亡率之间无显著性差异（比值比，1.48；95%置信区间，0.68-3.23；P=0.32）。有趣的是，在接受ECMO治疗的103例患者中，51例无相应匹配者的患者与52例匹配成功的患者相比，前一组患者更为年轻、PaO2/FiO2比值更低、ECMO治疗的平台期压力更高，但其在ICU内的死亡率却较低（22%对50%，P＜0.01）。

结论：为改善ECMO的疗效，采用一个最小化ECMO平台期压力的超保护通气策略可能是必须的。甲型流感所致重症ARDS患者使用ECMO治疗或常规治疗，对患者病死率的影响无显著性差异。此外，在接受了ECMO治疗的患者中，那些具有无相应匹配者、伴严重低氧血症、以及年轻等特点的患者，其病死率较低。 (Am J Respir Crit Care Med, 2013, 187(3): 276-285)

【药品资讯】

＞超级LABA茚达特罗，登陆中国
昂润®（茚达特罗）是目前中国唯一被批准用于成人慢阻肺维持治疗的单一吸入长效β2受体激动剂（LABA）。茚达特罗，一天吸入一次，5分钟快速起效，肺功能改善持续24小时。研究证实：茚达特罗改善慢阻肺患者呼吸困难和生活质量显著优于噻托溴铵。长期维持治疗，可显著预防和减少高危COPD患者COPD急性加重事件。

钟南山院士和韩江娜教授发表的一项荟萃分析也肯定了茚达特罗在改善呼吸困难方面的卓越疗效。

茚达特罗已被2013年GOLD和2013年中国慢阻肺指南都推荐为基础治疗用药

此外，昂润®（茚达特罗）的创新吸入装置是唯一能为患者提供看、听、尝三重反馈的吸入装置。

【会议预告】
＞中华医学会呼吸病学分会2014年系列学术会议

第十五次全国呼吸病学学术会议
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由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-2014（第十五次全国呼吸病学学术会议）定于2014年9月18～21日在河南省郑州市召开。在线投稿已经开通，截稿日期5月31日。欢迎全国各地的同道踊跃参会和投稿。详情请登录：http://www.csrd.org.cn/2014/cn/

中华医学会呼吸病学分会呼吸内镜及介入呼吸病学学术研讨会
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时间 2014年6月

地点 福建省厦门市。

中华医学会呼吸病学分会第九届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第五次大会
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时间 2014年10月

【本期主编】

【关于我们】

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