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哮喘治疗新策略:尽早达到并维持控制

来源 作者 添加时间 2012/1/17 点击次数 5704

医师高估哮喘控制状况导致哮喘治疗不充分

哮喘诊疗指南强调,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,大多数患者通过医患合作制订的药物干预策略可达到这一目标。哮喘长期管理的具体目标包括:达到并维持症状控制,维持正常的活动(包括运动)水平,维持肺功能尽可能达到正常,预防哮喘急性发作,避免哮喘药物的不良反应,预防哮喘导致的死亡。
上述哮喘管理的目标是否符合患者的利益?在一项旨在了解患者对哮喘治疗目标看法的调查中,从患者就“你希望你的哮喘在哪些方面得到更好的控制”这一问题的答案可以看出,排在前6位的依次是:急性加重、正常生活、 β2受体激动剂的使用、运动、夜间症状、日间症状。这说明哮喘指南关于哮喘控制的目标与患者要求高度一致。另外,从医疗费用角度考虑,哮喘控制目标符合各方利益,因为哮喘控制可减少急诊和住院,从而节省医疗资源。
达到哮喘控制目标依赖于医师对哮喘控制状况的评估,并据此给予恰当治疗。但临床上医师对患者哮喘控制状况的评估是否准确?医师对哮喘控制的期望值是否过低?加拿大一项研究对基层医疗机构的医师进行了问卷调查,评价哮喘患者的控制状况。总共收集到10428例患者的资料,在医师评估中,58%的病例达到控制,42%未控制。而这些患者如果按照指南的标准判断,结果正好相反,41%达到控制,59%未控制(图1)。其中超过20%的患者被医师高估了哮喘控制状况。而当医师认为患者哮喘得到控制时,接近90%的医师会采取保持原治疗方案不变的策略,这种对疾病控制状况的高估直接导致这些患者治疗不足;而对于他们认为没有控制的病例,80%以上的医师会采取升级治疗策略,以达到哮喘控制。上述结果提示,医师过高估计哮喘控制状况常见,而其后果是对哮喘治疗不充分。

未控制哮喘的初始维持治疗:尽早达到控制
吸入性糖皮质激素(ICS)是哮喘治疗的基本药物,开始ICS治疗的指征包括:过去2年内曾出现哮喘急性加重、使用短效β2受体激动剂(SABA)每周 3次、症状出现每周 3次、每周出现1次夜间憋醒。符合上述任何一条即可开始ICS治疗,即使一秒钟用力呼气容积(FEV1)预计值>90%的患者,给予ICS治疗也有临床获益。
对于未控制的哮喘,通过治疗以达到哮喘控制的治疗级别分为5级,从第3级开始为联合用药,首选低剂量ICS+长效β2受体激动剂(LABA)。
临床上是否可以考虑更早使用ICS+LABA联合治疗呢?获得哮喘最佳控制(GOAL)研究纳入欧洲(50%)、亚太地区(29%)、北美(10%)、拉丁美洲(10%)的3416例哮喘患者,以达到哮喘控制为目标,采用了严格的哮喘控制定义标准。结果显示,在入组时未使用ICS的患者(n=1098)中,使用ICS+LABA(舒利迭)者40%以上达到完全控制,显著高于单独使用ICS(氟替卡松)的患者。ICS+LABA组患者达到控制的时间为3周,单独使用氟替卡松组为4周(P<0.001)。
在临床上,能否确定一个可从联合初始维持治疗中受益的轻度哮喘患者群呢?有4项研究比较了氟替卡松(100 μg,bid)和沙美特罗/氟替卡松(50/100 μg,bid)在仅使用吸入沙丁胺醇患者中的疗效。根据全球哮喘防治创议(GINA)定义,入组时病情控制状况的评估采用以下3个控制不佳指标:① 症状评分>1;② 每天使用SABA;③ FEV1或呼气峰流速(PEF)<80%预计值。研究比较了两组患者达到良好控制的比例。
结果表明,在轻度持续性哮喘患者中,对于基线评估时具有2项哮喘控制不佳指标者,沙美特罗/氟替卡松治疗组达到良好控制的可能性较氟替卡松组增加1.65倍;对于具有3项指标者则增加2.60倍(图2);同时,沙美特罗/氟替卡松治疗组能更快达到哮喘控制。这提示我们,如果患者在评估时具有2项哮喘指标控制不佳,即可予ICS/LABA的初始维持治疗
综上所述,新的哮喘指南建议应尽量达到哮喘控制;对于具有2项或2项以上哮喘控制不佳指标的患者,联合使用沙美特罗/氟替卡松作为初始维持治疗能更快达到哮喘控制。这种疗法可改善病情控制,减少医疗成本。如果治疗能解决患者关心的问题,其依从性也会更好。

图1 评估基层医疗机构的哮喘控制情况(加拿大)
图2 舒利迭初始维持治疗3个月,比单用ICS使更多患者达到哮喘控制。

哮喘控制的长期维持治疗
从上文可见,哮喘控制的定义基于症状、急救药物使用、肺功能和急性加重等复合指标,而非其中的单一指标。GOAL研究显示,如果采用单个指标,会导致过高估计哮喘控制水平。从图3可见,使用沙美特罗/氟替卡松后,在12周内90%的患者夜间憋醒症状消失,日间症状消失者只有约50%,而达到复合定义的哮喘控制者不足40%。由此可见,采用单一指标或不完整的复合指标,都会高估哮喘控制水平,导致治疗不充分。
因此GINA建议,在达到哮喘控制后,需要继续长期地维持治疗。GOAL研究证明,达到哮喘控制后,使用原剂量沙美特罗/氟替卡松继续维持治疗至1年,能进一步显著改善多项指标,包括夜间症状、日间症状、急救用SABA次数、PEF、完全控制的比例等。哮喘生活质量问卷(AQLQ)评分显示生活质量也有进一步改善。
一项为期3年的临床研究比较了沙美特罗/氟替卡松联合治疗与氟替卡松、沙美特罗单药治疗对轻中度哮喘控制的疗效。患者被分为三组,即沙美特罗/氟替卡松组(50 μg /250 μg,bid)、氟替卡松组(250 μg,bid)、沙美特罗组(50 μg,bid)。治疗目标是哮喘控制,如果未控制,则采取升级治疗。
结果显示,沙美特罗/氟替卡松治疗1年能使更多患者达到哮喘控制,无需升级治疗(升级者只占10.5%);而氟替卡松和沙美特罗单药治疗组需要升级治疗者分别达34.8%和61.1%。沙美特罗/氟替卡松组治疗1年,发生急性加重的人数显著低于单药治疗组。治疗1年后,沙美特罗/氟替卡松组患者气道高反应性(AHR)明显改善,氟替卡松组部分改善,而沙美特罗组无改善。大多数患者使用沙美特罗/氟替卡松治疗3年后除症状和肺功能进一步改善外,更重要的是AHR持续降低,并有1/3的患者AHR消失。
总之,哮喘治疗达到病情控制后,还需要长时间维持治疗。沙美特罗/氟替卡松联合长期维持治疗,可更好地改善哮喘控制的复合指标,甚至会使部分患者的AHR恢复正常。

图3GOAL研究结果:使用单个指标会高估哮喘控制水平。

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