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《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析

来源 广州呼吸病学研究所 作者 赖克方 添加时间 2012/1/17 点击次数 7043

    中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》进行修订,定于2009年6月公布。修订后的2009版《咳嗽的诊断和治疗指南》仍然坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则,基本保留原指南的结构与内容,只在局部作了调整与改动。本报将分2期刊登由广州呼吸疾病研究所赖克方教授对该指南的解读。

1、背景

咳嗽是临床上常见的病症,特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20%~30%,但临床误诊、误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。为此,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(以下简称“2005版指南”)。学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传,并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。

通过对指南的学习和应用,临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究,开展了诱导痰细胞学检查。有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。

在2005版指南的推广与应用过程中,一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南,及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病,还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关,本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与,以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》(以下简称“2009版指南”)的专业性与权威性。修订后的指南基本保留原指南的结构与内容,只在局部作了调整与改动。以下简要介绍7个方面的内容。

2、整体框架

2005版指南分7个部分另加1个附件。2009版指南基本保留了原有的内容与结构,另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分,并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列。2009版指南总计有9个部分(表1)。

2009版指南在急性咳嗽部分除了普通感冒外,还增加了急性气管-支气管炎的内容。慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)等4大病因。

2005版指南中其他慢性咳嗽病因包括:慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 性咳嗽、心理性咳嗽。

2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状,但因早期普通X线检查可能显示“未见异常”,漏诊、误诊时有发生。因此,在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。

2005版指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24小时 pH值监测等。咳嗽作为临床上最常见的症状,目前对其严重程度的评判缺乏具体标准。因此,2009版指南附件在原有内容的基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法,供临床参考使用。

3、 诊断术语

2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改(表2)。

1. 鼻后滴流综合征(PNDS) PNDS最早由美国学者提出,指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用PNDS这一诊断术语,而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外,目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。基于上述原因,2006年,美国胸科医师学会(ACCP)咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时,建议用“上气道咳嗽综合征”(UACS)替代PNDS。2009版指南采用了这一新的诊断术语,并且对UACS的定义进行延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中,UACS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上,除了鼻炎、鼻窦炎外,慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病,甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此,2009版指南定义的UACS同时包括了上述疾病。 尽管引入了UACS诊断术语,但2009版指南同时保留了PNDS的诊断术语,一方面是考虑指南的连续性,另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者,PNDS的诊断名词比较形象易懂。

2. 支气管内膜结核 在国内,以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见,2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。当时采用“支气管内膜结核”是因为临床医师对该名称“耳熟能详”。但实际上,支气管并无“内膜”这一解剖结构。因此,2009版指南摒弃了这个不规范的术语,用“气管-支气管结核”取而代之。

3. 咳嗽变异型哮喘 鉴于目前国内文献对“cough variant asthma”的译法尚未统一,采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”者均有,2009版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘”。
表1 2005版指南与2009版指南结构的比较

表2 2005版指南与2009版指南诊断术语的变化

4、 急性咳嗽的诊断与治疗

2005版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感冒的诊断与治疗。因为急性气管-支气管炎亦是急性咳嗽的一个常见病因,因此2009版指南增加了这一内容。

急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。起病初期常有上呼吸道感染症状,随后咳嗽日渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。

急性气管-支气管炎常呈自限性,咳嗽、咳痰一般持续2~3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增粗。听诊可闻及双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性音。诊断主要依据临床表现,要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞计数增加,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。

在2009版指南修订过程中,有专家建议增加亚急性支气管炎的内容。理论上讲,既然有急性气管-支气管炎和慢性支气管炎,就应该存在介于两者之间的亚急性支气管炎,临床上亦可见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容,因此最后未将亚急性支气管炎写入指南。

5 、诊断程序

2009年指南的慢性咳嗽病因诊断程序结构基本与2005版相同,只在局部做了一点改动(图1)。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎为慢性咳嗽的常见病因,2005版指南将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并列为一线检查。考虑到一些医院尚未开展诱导痰检查,2009版指南提供了另一诊断途径,就是让患者先接受通气功能+气道高反应性检查,如气道高反应性阴性,再进行诱导痰检查。2009版指南的另一个变化是在诊断程序中亦将诊断性治疗(经验治疗)作为一种选择。

另外,根据国内诱导痰细胞分类的正常值,嗜酸粒细胞性支气管炎的诱导痰细胞学检查诊断标准由原来的嗜酸粒细胞 占3%,改为 2.5%。

6、 祛痰药物

临床上祛痰药物种类繁多,这些药物很多缺乏循证医学证据,但考虑到临床应用普遍,一些药物也确实有一定效果,因此2009版指南对比较常用的祛痰药物进行了介绍,这此药物主要包括:愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的生物流变学,从而促进黏液清除。


图1 慢性咳嗽病因诊断程序(上为2005版,下为2009版) SPT:变应原皮试 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂

7 经验治疗

目前我国一些基层医院设备和技术条件不足,有些患者因经济条件有限或其他原因不能进行相关检查,对这些患者可先进行经验性治疗。

为了提高经验治疗的成功率,指南提出了6条原则。

1.针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示,慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等。

2.根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽,则可先按CVA进行治疗;咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑GERC的治疗;如感冒后继发咳嗽迁延不愈,则可按感染后咳嗽进行处理。有鼻咽部疾病史者,咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者,可先按UACS/PNDS进行治疗。

3. 推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗,如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定疗效。怀疑CVA及EB者,可先口服3~5天糖皮质激素治疗,症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合β2受体激动剂治疗。

4. 咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关,经验治疗时应避免滥用抗生素。

5. UACS/PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为1~2周,GERC至少治疗2~4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者,继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。

6.经验治疗一定要以病因诊断为导向,在了解当地慢性咳嗽病因分布的基础上进行。经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查以明确病因。

8 咳嗽症状评估

咳嗽的评价包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系,提供了简便而且相对量化的指标,对咳嗽的病请评估及疗效观察有一定帮助。

1.咳嗽积分(cough score)。咳嗽症状积分表(表3)分为日间积分和夜间积分两部分,每部分均按照不同的轻重程度划分为0~3分4个等级。该评分体系反映了咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。不论成人或儿童,日间积分与客观记录的咳嗽次数显著相关,但夜间积分与咳嗽监测指标的相关性欠佳。

2.视觉模拟评分(VAS)采用线性计分法,即作一刻度为0、1、2……10 cm的直线,0刻度表示无咳嗽,10刻度表示患者咳嗽最严重的程度(也可采用从0~100 mm标记的刻度直线)。数值越大,表示咳嗽程度越重,由患者自己对咳嗽程度进行评分。在用于治疗前、后的纵向比较时,VAS评分能很好地体现咳嗽严重程度的差异,有较好的重复性和效度,与生活质量也有较好的相关性。
表3 咳嗽症状积分表

结语

近年来国内在慢性咳嗽诊治方面取得了较大进步,但仍有很多问题需要解决。首先是指南尚须进一步推广普及。很多社区医院或基层医院的医师对慢性咳嗽的病因分布普遍缺乏认识,仍停留在“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的习惯性思维中。慢性咳嗽误诊误治的另一个重要原因是未开展慢性咳嗽的相关检查,特别是诱导痰细胞学检查。此项检查并不需要贵重仪器与复杂的技术,但在慢性咳嗽病因诊断中起到重要作用,希望借助指南推广,将来有更多的单位开展这项检查。

目前,北京、上海地区咳嗽的病因分布与广州有一定差别,这是地区差别,还是因为病例选择、诊断方法不同所致尚不得而知,有待全国多中心慢性咳嗽病因分布调查的结果证实。

“五脏六腑皆令咳,非独肺也”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽病因的认识与现代医学慢性咳嗽病因的解剖学分布竟不谋而合。中医中药对咳嗽的治疗有着悠久的历史与丰富的经验。我们应采用现代医学与中医结合的手段,去伪存真,挖掘出一些指征明确、疗效肯定的中药组方或单体出来。

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