基本框架不变，细节略有调整 

　　GINA与GOLD分别创立于1993年与1998年， 其创建为哮喘与慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的统一诊断和分期提供了一个构架，在促进这两种疾病的规范化诊治方面作出了很大的贡献。　

　　近几年，研究者每年都会对过去1年中发表的相关文献进行回顾，并据此对两大指南进行更新。由于采纳了大量的循证医学资料，这两大指南充分体现了哮喘与COPD防治方面的最新进展。　

　　2009年12月及2010年1月，GOLD与GINA相继于网站上（www.goldcopd.org与www.ginasthma.org）公布了其最近一次更新的结果，更新的主要依据为2008年7月1日至2009年6月30日期间公开发表的相关研究。现将其主要更新点列出，供读者参考。　

2009年版全球哮喘防治创议（GINA）　

诊断与分类　

　　● 呼出气一氧化氮（FeNO）是一种无创性气道炎性标志物，其对哮喘诊断是否具有辅助作用，尚未得到前瞻性评估。但有证据表明，FeNO检测可能有助于确定最佳治疗。　

　　新版GINA引用最近研究结果认为，将FeNO作为哮喘控制的检测方法，未能改善控制或者减少吸入性糖皮质激素的剂量。　

治疗药物　

　　●　吸入性糖皮质激素剂量与预防哮喘急性加重之间具有明确相关性。新版指南对此补充认为，因症状或者表型不同，患者的反应也会存在差异。　

　　● 长期大剂量吸入性糖皮质激素治疗的全身性副作用包括：易擦伤、肾上腺抑制、骨密度下降。　

　　新版GINA纳入了一项荟萃分析，针对的是应用吸入性糖皮质激素[二丙酸倍氯米松（BDP）或类似药物]成人患者中的非椎骨骨折。　

　　结果提示，在老年人中，BDP的剂量每增加1000 μg/d，非椎骨骨折的相对风险就增加大约12%，但是，这种风险的强度要远低于造成老年人骨折的其他常见危险因素。　

　　● 对于白三烯调节剂的副作用，新版指南提出，鉴于变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）少见，并且其与哮喘严重度高度相关，不能排除两者存在适度相关性，但是，在对哮喘药物的使用加以控制后发现，Churg-Strauss综合征与白三烯调节剂之间无相关性。　

　　●　2009版GINA认为，因为风险效益相当，不支持将人抗肿瘤坏死因子（TNF）α单克隆抗体用于重症哮喘的治疗。　

　　● 2009版GINA提出，在成年哮喘患者中，包括补硒在内的饮食疗法的收益尚未得到证实，而将低钠饮食作为常规治疗的补充也未见额外收益，此外，该疗法也不会影响支气管对乙酰甲胆碱的反应性。　

　　● 在儿童哮喘的治疗部分，指南的更新点主要在于吸入性糖皮质激素所致骨相关副作用（见表）。　

　　●　新版指南还提到，对于吸入性低剂量糖皮质激素未能充分控制哮喘的患儿，加入白三烯调节剂，可以获得一定的临床改善。但在中重度持续哮喘的患儿中，孟鲁司特还不能作为吸入性糖皮质激素喷雾的有效替代。　

哮喘的管理与预防　

　　● 2009版GINA指出，与那些哮喘控制不佳的患者相比，哮喘控制良好的患者出现哮喘急性加重的可能性较小。　

　　● 在哮喘患儿的家中安装无污染、更有效的取暖设备，并不能明显改善其肺功能，但确实可以明显减轻哮喘症状，减少其因病而不能去学校的天数以及看医生的次数。　

　　● β受体阻滞剂会给急性冠脉综合征患者带来收益，但却可能加重哮喘。2009版指南提出，那些接受更具心脏选择性β受体阻滞剂的哮喘患者，急性冠脉事件入院24小时内的死亡率较低。　

　　● 关于哮喘控制后的降阶梯治疗，GINA指出，联合治疗的患者应当首先减少吸入性糖皮质激素剂量的50%，而长效β2受体激动剂的剂量保持不变（B级证据）。对于能够维持哮喘控制的患者，应进一步减少吸入激素，至最低剂量，此时可撤掉长效β2受体激动剂（D级证据）。　

　　对于早期中断长效β2受体激动剂，而采用吸入性糖皮质激素单一疗法（所用剂量与联合疗法相同）取代联合治疗的方案，2009版指南认为，其更有可能导致哮喘失去控制（B级证据）。　

2009年版慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）　

COPD诊断与分级　

　　● 肺功能在COPD的诊断与分级中起至关重要的作用。应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜0.7，表明存在不完全可逆的气流受限，即可诊断COPD。　

　　但随着年龄的变化，肺容量会有所改变。老年人存在轻微的COPD以及肺容量的下降都是正常的。而采用固定比率（FEV1/FVC）作为肺功能参考值，会导致对老年人的过度诊断。　

　　2009版指南补充提出，对于年龄＜45岁的个体，这一固定比率可能会导致诊断不足。　

COPD稳定期治疗　

　　● 2009版GOLD强调，虽然有限的证据提示，规律使用长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素以及联合治疗能够延缓肺功能的减退（B级证据），但大多数研究显示，现存的COPD治疗药物并不能改变肺功能长期下降的趋势（A级证据）。因此，COPD药物治疗主要是用于减轻症状和（或）并发症。　

　　● 对于长效抗胆碱能药物噻托溴铵的疗效，2009版GOLD补充了一项大规模、长期临床试验的结果。该试验证实，在其他标准治疗中加入噻托溴铵，并未能对肺功能减退比率产生影响，并且也没有心血管风险的证据。　

　　● 早在2005年，GOLD就已明确提出，与单独用药相比，联合吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂在减少COPD急性加重、改善肺功能及健康状况方面更为有效。　

　　最近，有研究显示，联合吸入可以改善FEV1＜60%患者肺功能减退的比率，2009版GOLD对此内容进行了补充，但也指出，联合治疗会增加肺炎的可能性，并且该疗法对患者死亡率并无显著影响。　

　　● 2009版GOLD还提出，有研究证实，内皮素受体拮抗剂波生坦未能改善患者运动耐力，还可能导致低氧血症，故不应该使用该药物治疗重症COPD患者。　

　　● 对于COPD的手术疗效，2009版GOLD认为，在术后长达24个月的时间内，手术可以提高患者的氧分压（PaO2），减少其运动平板测试期间氧疗的使用，此外，手术还可减少患者静息、用力及睡眠状态下氧气的使用。　

COPD急性加重期的治疗　

　　● 2009年版GOLD强调了COPD急性加重与肺栓塞的鉴别诊断。指南认为，对于急性加重患者，如果症状严重到要求入院治疗，就应该考虑肺栓塞的诊断，特别是对于那些肺栓塞验前概率为中度到高度的患者。　

　　● 对于急性加重期的口服糖皮质激素治疗，2009版指南提出，布地奈德单独应用，或者与福莫特罗联合（虽然会更昂贵）可能是一种选择，并且该药物的应用与患者并发症减少相关。[9111201]