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岁末年初呼吸领域两大指南相继更新

来源 作者 添加时间 2012/1/17 点击次数 4255

基本框架不变,细节略有调整 

  GINA与GOLD分别创立于1993年与1998年, 其创建为哮喘与慢性阻塞性肺部疾病(COPD)的统一诊断和分期提供了一个构架,在促进这两种疾病的规范化诊治方面作出了很大的贡献。 

  近几年,研究者每年都会对过去1年中发表的相关文献进行回顾,并据此对两大指南进行更新。由于采纳了大量的循证医学资料,这两大指南充分体现了哮喘与COPD防治方面的最新进展。 

  2009年12月及2010年1月,GOLD与GINA相继于网站上(www.goldcopd.org与www.ginasthma.org)公布了其最近一次更新的结果,更新的主要依据为2008年7月1日至2009年6月30日期间公开发表的相关研究。现将其主要更新点列出,供读者参考。 

2009年版全球哮喘防治创议(GINA) 

诊断与分类 

  ● 呼出气一氧化氮(FeNO)是一种无创性气道炎性标志物,其对哮喘诊断是否具有辅助作用,尚未得到前瞻性评估。但有证据表明,FeNO检测可能有助于确定最佳治疗。 

  新版GINA引用最近研究结果认为,将FeNO作为哮喘控制的检测方法,未能改善控制或者减少吸入性糖皮质激素的剂量。 

治疗药物 

  ● 吸入性糖皮质激素剂量与预防哮喘急性加重之间具有明确相关性。新版指南对此补充认为,因症状或者表型不同,患者的反应也会存在差异。 

  ● 长期大剂量吸入性糖皮质激素治疗的全身性副作用包括:易擦伤、肾上腺抑制、骨密度下降。 

  新版GINA纳入了一项荟萃分析,针对的是应用吸入性糖皮质激素[二丙酸倍氯米松(BDP)或类似药物]成人患者中的非椎骨骨折。 

  结果提示,在老年人中,BDP的剂量每增加1000 μg/d,非椎骨骨折的相对风险就增加大约12%,但是,这种风险的强度要远低于造成老年人骨折的其他常见危险因素。 

  ● 对于白三烯调节剂的副作用,新版指南提出,鉴于变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)少见,并且其与哮喘严重度高度相关,不能排除两者存在适度相关性,但是,在对哮喘药物的使用加以控制后发现,Churg-Strauss综合征与白三烯调节剂之间无相关性。 

  ● 2009版GINA认为,因为风险效益相当,不支持将人抗肿瘤坏死因子(TNF)α单克隆抗体用于重症哮喘的治疗。 

  ● 2009版GINA提出,在成年哮喘患者中,包括补硒在内的饮食疗法的收益尚未得到证实,而将低钠饮食作为常规治疗的补充也未见额外收益,此外,该疗法也不会影响支气管对乙酰甲胆碱的反应性。 

  ● 在儿童哮喘的治疗部分,指南的更新点主要在于吸入性糖皮质激素所致骨相关副作用(见表)。 

  ● 新版指南还提到,对于吸入性低剂量糖皮质激素未能充分控制哮喘的患儿,加入白三烯调节剂,可以获得一定的临床改善。但在中重度持续哮喘的患儿中,孟鲁司特还不能作为吸入性糖皮质激素喷雾的有效替代。 

哮喘的管理与预防 

  ● 2009版GINA指出,与那些哮喘控制不佳的患者相比,哮喘控制良好的患者出现哮喘急性加重的可能性较小。 

  ● 在哮喘患儿的家中安装无污染、更有效的取暖设备,并不能明显改善其肺功能,但确实可以明显减轻哮喘症状,减少其因病而不能去学校的天数以及看医生的次数。 

  ● β受体阻滞剂会给急性冠脉综合征患者带来收益,但却可能加重哮喘。2009版指南提出,那些接受更具心脏选择性β受体阻滞剂的哮喘患者,急性冠脉事件入院24小时内的死亡率较低。 

  ● 关于哮喘控制后的降阶梯治疗,GINA指出,联合治疗的患者应当首先减少吸入性糖皮质激素剂量的50%,而长效β2受体激动剂的剂量保持不变(B级证据)。对于能够维持哮喘控制的患者,应进一步减少吸入激素,至最低剂量,此时可撤掉长效β2受体激动剂(D级证据)。 

  对于早期中断长效β2受体激动剂,而采用吸入性糖皮质激素单一疗法(所用剂量与联合疗法相同)取代联合治疗的方案,2009版指南认为,其更有可能导致哮喘失去控制(B级证据)。 

2009年版慢性阻塞性肺病全球创议(GOLD) 

COPD诊断与分级 

  ● 肺功能在COPD的诊断与分级中起至关重要的作用。应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<0.7,表明存在不完全可逆的气流受限,即可诊断COPD。 

  但随着年龄的变化,肺容量会有所改变。老年人存在轻微的COPD以及肺容量的下降都是正常的。而采用固定比率(FEV1/FVC)作为肺功能参考值,会导致对老年人的过度诊断。 

  2009版指南补充提出,对于年龄<45岁的个体,这一固定比率可能会导致诊断不足。 

COPD稳定期治疗 

  ● 2009版GOLD强调,虽然有限的证据提示,规律使用长效β2受体激动剂、吸入糖皮质激素以及联合治疗能够延缓肺功能的减退(B级证据),但大多数研究显示,现存的COPD治疗药物并不能改变肺功能长期下降的趋势(A级证据)。因此,COPD药物治疗主要是用于减轻症状和(或)并发症。 

  ● 对于长效抗胆碱能药物噻托溴铵的疗效,2009版GOLD补充了一项大规模、长期临床试验的结果。该试验证实,在其他标准治疗中加入噻托溴铵,并未能对肺功能减退比率产生影响,并且也没有心血管风险的证据。 

  ● 早在2005年,GOLD就已明确提出,与单独用药相比,联合吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂在减少COPD急性加重、改善肺功能及健康状况方面更为有效。 

  最近,有研究显示,联合吸入可以改善FEV1<60%患者肺功能减退的比率,2009版GOLD对此内容进行了补充,但也指出,联合治疗会增加肺炎的可能性,并且该疗法对患者死亡率并无显著影响。 

  ● 2009版GOLD还提出,有研究证实,内皮素受体拮抗剂波生坦未能改善患者运动耐力,还可能导致低氧血症,故不应该使用该药物治疗重症COPD患者。 

  ● 对于COPD的手术疗效,2009版GOLD认为,在术后长达24个月的时间内,手术可以提高患者的氧分压(PaO2),减少其运动平板测试期间氧疗的使用,此外,手术还可减少患者静息、用力及睡眠状态下氧气的使用。 

COPD急性加重期的治疗 

  ● 2009年版GOLD强调了COPD急性加重与肺栓塞的鉴别诊断。指南认为,对于急性加重患者,如果症状严重到要求入院治疗,就应该考虑肺栓塞的诊断,特别是对于那些肺栓塞验前概率为中度到高度的患者。 

  ● 对于急性加重期的口服糖皮质激素治疗,2009版指南提出,布地奈德单独应用,或者与福莫特罗联合(虽然会更昂贵)可能是一种选择,并且该药物的应用与患者并发症减少相关。[9111201] 

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