2008年12月6日,由中国哮喘联盟和广州呼吸疾病研究所主办、惠氏制药有限公司健康药物部惠菲宁承办的第二届中国咳嗽论坛在贵阳举行。
本届论坛由钟南山院士担任主席,卫计委中日友好医院林江涛教授、复旦大学附属中山医院白春学教授、南京医科大学第一附属医院殷凯生教授、上海交通大学附属第一人民医院周新教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院万欢英教授、广州医学院第一附属医院赖克方教授及来自全国的170名相关学科专家参会。
在本次论坛上,赖克方教授介绍了新版中国《咳嗽的诊断与治疗指南》修订意见,更新版指南一个重要变化是首次引入“上气道咳嗽综合征(UACS)”这一概念,参会专家就此展开了热烈而深入的探讨。

推陈出新 “上气道咳嗽综合征(UACS)”取代“鼻后滴流综合征(PNDS)”

上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 周新

新概念:上气道咳嗽综合征
2006年,美国胸科医师学院(ACCP)颁布的咳嗽诊治指南用“上气道咳嗽综合征(Upper Airway Cough Syndrome,UACS)”的名称来取代之前的“鼻后滴流综合征(PNDS)”这一名词,指上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽。

新观点:UACS是各类咳嗽的常见病因
普通感冒和急性鼻窦炎是引起急性咳嗽的主要原因,二者都属于UACS范畴;引起亚急性咳嗽的常见病因则包括感染后咳嗽(48.4%)、UACS(33.2%)和咳嗽变异性哮喘(15.8%);对于胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽,UACS也是最常见的四大病因之一。中国广州赖克方等对南方194例慢性咳嗽患者的调查表明,病因为UACS者占17%。

新问题:哪些疾病可引发UACS?
各种慢性鼻-鼻窦疾病都可引发UACS。一项前瞻性研究表明,较易引起UACS的疾病依次为鼻窦炎(39%)、常年性非变应性鼻炎(37%)、变应性鼻炎(23%)、感染后鼻炎(6%)、血管舒缩性鼻炎(2%)、药物性鼻炎(2%)、环境非变应性刺激物(2%)等。

新挑战:临床应重视UACS合理诊治
由于UACS患者的症状(咳嗽、咽部滴流感、频繁清喉、咽痒、鼻塞、流涕等)和体征缺乏特异性,仅靠病史和查体很难确诊,诊断时应综合考虑患者的临床症状、查体结果、鼻窦影像学及对特异性治疗的反应等。患者经经验性治疗[第一代抗组胺药/减充血剂(A/D)、鼻内类固醇]后症状缓解或消失者有助于UACS的诊断。
ACCP2006年版咳嗽诊治指南提出的咳嗽一体化处理方案中指出,慢性咳嗽的经验性治疗应首先针对UACS,即使用A/D方案,无效者应依次考虑哮喘、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(NAEB)和胃食管反流病(GERD)。普通感冒引起的咳嗽可采用A/D(溴苯那敏/缓释伪麻黄碱)治疗(推荐级别:A)。中国2005版咳嗽指南指出,咳嗽明显者可加用右美沙芬。
2008年《肺》(Lung)杂志发表的关于UACS的一篇综述指出,对于变应性UACS,可单独吸入鼻内类固醇或联合无镇静作用的抗组胺药治疗,而对于非变应性UACS则可使用A/D治疗。
常用于治疗UACS的药物成分应包括:① 马来酸氯苯那敏(A),其作用为抑制腺体分泌,减少鼻液后流刺激咽喉和抗胆碱能作用;② 盐酸伪麻黄碱(D),可选择性收缩血管,减轻黏膜水肿和充血;③ 氢溴酸右美沙芬,能抑制咳嗽中枢,且无成瘾性和对呼吸抑制作用。

先睹为快 2008年版《咳嗽的诊断和治疗指南》修订意见
咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂,极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者,更令临床医师倍感困惑。
近年来,咳嗽问题逐渐获得广泛关注。为进一步推动咳嗽病因研究、规范诊治流程,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定了我国《咳嗽的诊断和治疗指南(草案)》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用,实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南,加入国内外咳嗽领域研究最新进展,哮喘学组对其进行了修订(2008版),并将于2009年初颁布。主要修订意见如下:

框架结构
2008版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性(病程3~8周)咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容,并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。

具体内容
从具体更新内容来看,主要有如下几方面:
◆ 在急性咳嗽病因方面,添加了“急性支气管炎”,仍保留“普通感冒”,但取消了其诊断标准。
◆ 将“亚急性咳嗽”单列为一个专题,将其中“感冒后咳嗽”概念修订为“感染后咳嗽”。
◆ 关于慢性咳嗽的四大常见病因[咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)]:① 将2005年版指南中“鼻后滴流综合征”这一疾病名称调整为“上气道咳嗽综合征”,并特别强调除鼻部疾病外,咽、喉、扁桃体疾病也是引起UACS的常见原因;② 将“支气管扩张剂治疗有效”单列为CVA的诊断标准;③ 将“无气道高反应性”和“对糖皮质激素治疗反应良好”写入EB定义,并将EB诊断标准中痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%修改为≥2.5%;④ 增加了GERC的发病机制。
◆ 提出5种祛痰药物:愈创木酚甘油醚、稀化黏素、溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。


答疑解惑 新版《指南》新闻发布会
在由中国哮喘联盟总负责人林江涛教授主持、钟南山院士和赖克方教授出席的新闻发布会上,三位专家回答了来自《中国医学论坛报》等八家媒体针对新版《咳嗽的诊断和治疗指南》及其他相关热点话题的问题。
钟院士指出,目前临床上对以咳嗽为主要表现、特别是胸部影像学基本正常的慢性咳嗽患者的诊疗存在很多误区,过度医疗检查和抗生素滥用情况突出。本指南的制定旨在规范咳嗽的诊疗过程,提高临床医师对各类咳嗽病因学和诊疗流程的认识。当然,指南的制定在很大程度上参照了国外指南,而我国与欧美国家的咳嗽病因谱存在一定差异,对本指南也需在实践中根据我国患者特点进行补充和修正。
林江涛教授指出,新版指南推出UACS这一源于2006年ACCP指南的新概念,主要目的是希望临床医师在实践中逐渐积累对于这一概念的认识。目前看来,普通感冒等伴明显鼻后滴流情况的UACS是A/D治疗的良好适应证。