哮喘是儿童常见的呼吸道慢性疾病之一。据统计，我国哮喘患儿的人数将近1000万。但2002年亚太哮喘控制现状调查（AIRIAP）显示，仅有5.8%的哮喘患儿达到全球哮喘防治创议（GINA）所定义的哮喘控制标准。可见，儿童哮喘治疗是广大儿科医生面对的一项挑战。
为了探讨儿童哮喘控制治疗策略的实施，葛兰素史克公司（GSK）于2009年4月16日和17日分别在重庆和苏州两地举办了主题为“自由呼吸，演绎精彩”的2009 GSK儿科呼吸高峰论坛。
来自国内外的儿科专家们就儿童哮喘控制现状、哮喘控制治疗方案实施、哮喘控制评估和监测标准作了精彩的专题报告，并就以上热点问题展开热烈的讨论。

亚太地区儿童哮喘控制现状

台湾长庚儿童医院过敏和哮喘中心的黄[王][景]隆教授在专题讲座中指出，在近40年来，哮喘发病率一直呈现增长的势头。国际间儿童哮喘与过敏性疾病的研究（ISAAC）于2006年公布的结果显示，在6~7岁和13~14岁两个年龄段哮喘的患病率分别以0.06%和0.03%的年增长率上升。
另一项有关哮喘控制现状的调查——亚太哮喘控制现状调查（AIRIAP）显示，根据GINA所定义的哮喘控制标准，哮喘患者中达到完全控制的总体比率仅为3%，总体控制率低的原因主要包括两个方面，一是既往高估哮喘控制状况，二是哮喘控制类药物应用不足。
在哮喘的监测和评估方面，AIRIAP研究显示，无论是医生还是患者本身都高估了哮喘控制情况。调查结果表明，来自医生对患者哮喘控制状况的评估认为，58%患者的哮喘症状已获得了控制。但实际上参照GINA所定义的达到哮喘控制的各项标准，获得良好控制和完全控制的患者比例分别只有19%和23%。在患者自行评估哮喘控制状况时，只有6%的患者自我评估为严重持续性哮喘。但是根据GINA的定义，实际符合严重持续哮喘的比例为21%。因此，过高地评估可能导致所采取的实际治疗级别相对偏低，不利于气道慢性炎症获得长期稳定控制。
在药物治疗方面，AIRIAP一期调查和二期调查（两次调查时隔5年）结果比较显示，速效的支气管扩张剂仍是最常使用的药物，但应用此类药物的患者比例从84%降至80%。而吸入型糖皮质激素（ICS）情况相反，分别为14%和17%。在亚太地区，大部分国家使用ICS的患者比例都上升，但是完全正确使用ICS的患者仅为4%和6%。

图 沙美特罗/氟替卡松与双倍剂量氟替卡松治疗儿童哮喘的

疗效比较（SFC：沙美特罗/氟替卡松；FP：氟替卡松）

可见，在亚太地区，过敏性疾病的患病率增高，但是哮喘控制的现状不容乐观。在哮喘控制的评估、监测、药物治疗策略的实施方面，还存在较大问题。
儿童患者自我评估和监测哮喘控制水平的理想工具——儿童哮喘控制测试（C-ACT）
达到哮喘控制需要一定时间的维持治疗，达到哮喘控制后仍需要继续长期地维持治疗。在长期地维持治疗中，采用有效的手段进行哮喘控制状况的监测十分重要。
儿童哮喘控制测试（C-ACT） 是用来评估4~11岁患儿哮喘控制水平的问卷。目前，C-ACT已经通过可行性评估研究验证，被证实其评分与肺功能、哮喘控制水平、哮喘治疗方案的调整有良好的相关性，通过提供具体数值区分不同哮喘控制水平，有助于医生在临床工作中快速而准确地评估儿童患者的哮喘控制水平，指导治疗。
C-ACT含有多项哮喘控制指标，需要患儿和家长共同参与评估。问卷包括7个问题，患儿本人回答4个，家长回答3个，其后根据患儿和家长评分结果总和来判定哮喘控制状况。若评分≤19，提示哮喘没有得到最妥善的控制，应结合肺功能等检查以及审核患儿用药的依从性（包括使用方法和剂量），来考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访；若评分≥20，证明哮喘在控制之中，应维持目前的治疗方案以达到完全控制，维持哮喘控制至少3个月以上。

GINA指南推荐的儿童哮喘治疗策略

丹麦南方大学科灵（Kolding） 医院的彼泽森（Sren Pedersen）教授是GINA执行委员会成员，他向与会的国内儿科医生介绍了GINA指南推荐的儿童哮喘治疗策略，并通过对循证医学证据的分析，向儿科医生们展示了ICS、以及ICS/LABA（长效β2受体激动剂）联合治疗方案在儿童哮喘治疗中的重要地位。

吸入型糖皮质激素——首选的一线治疗

正在进行中的LEAPS研究纳入了243例哮喘婴儿，在喘息发病的早期分别给予患儿吸入氟替卡松 1000 μg/d或安慰剂治疗共8周，并随访评估其主要疗效终点——至首次急性加重的时间。
结果显示，与安慰剂组相比，氟替卡松治疗组显著降低急性加重风险达61%（HR：0.39； P<0.001）。此外，该研究还证实，氟替卡松治疗组在减低病毒诱发喘息的风险（HR：0.23；P<0.001）、减少患儿喘息发病（不伴有哮喘高危因素的婴儿）的风险方面（HR：0.34； P<0.001）与安慰剂组比较有显著性差异。
虽然孟鲁司特临床研究结果显示其用于学龄前哮喘患儿长期治疗的有效性，但比斯加德（Bisgaard H）等人的研究显示，在需要使用泼尼松龙、哮喘住院率、哮喘急性加重持续时间、哮喘急性加重的严重程度和无哮喘天数等指标方面，孟鲁司特治疗组和安慰剂对照组之间没有显著性差异。
Bisgaard等人的研究显示，ICS治疗2~5岁哮喘患儿的疗效在以下指标方面显著优于孟鲁司特（P<0.05）：前3个月期间至需要额外药物治疗的时间、急性加重发生率、接受口服糖皮质激素治疗的患者数、最大呼气流量、医生总体疗效评估、看护者总体疗效评估。

ICS/LABA联合治疗方案——改善儿童哮喘控制

ICS/LABA联合治疗的疗效已获得了大量循证医学证据的支持。
获得哮喘最佳控制（GOAL）研究显示，氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）在较低剂量下即可达到哮喘良好控制，并较单纯氟替卡松治疗可更快速、使更多（约80%）患者达到哮喘良好控制。
一项针对儿童患者的研究纳入了4~11岁的哮喘患儿，在导入期接受氟替卡松100 ug、bid治疗4周后仍未达到哮喘良好控制者被随机分组，分别接受沙美特罗/氟替卡松 50/100 μg、bid或氟替卡松200 μg、bid治疗。结果显示，沙美特罗/氟替卡松比双倍剂量的氟替卡松更显著提高患儿的呼气峰流速（PEF）（上图），达到哮喘完全控制（19% 对15%）和良好控制（43%对 40%）的患者比例相似。
PEACE 研究则揭示了ICS/LABA与孟鲁司特疗效的比较。结果显示，沙美特罗/氟替卡松治疗6~14岁的哮喘患儿，其每月哮喘控制天数较孟鲁司特组多5天，研究期间达到哮喘控制周的中位百分比分别为83.3%和66.7%（P<0.001）。此外，孟鲁司特组患者哮喘急性加重风险却增加了2.5倍。因此，该研究中，ICS/LABA联合治疗哮喘患儿总体疗效优于孟鲁司特，可提高患儿肺功能、哮喘控制率和看护者的生活质量，缓解症状，减少药物的需求，降低急性加重率。
越来越多的临床研究证据显示，当单独使用ICS仍未控制哮喘时，可以考虑ICS/LABA联合治疗选择。

结 语

综上所述，尽管广大儿科医生面临完全控制儿童哮喘的挑战异常艰巨，但是一方面依靠客观的监测评估工具，一方面将来自循证医学证据的指南转化成可操作的治疗方案，并予以坚持不懈的实施，相信能使更多的哮喘患儿获得长期理想的控制。