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因患2009大流行甲型流感(H1N1) 而住院病人的抗病毒治疗

来源 作者 蒂姆·于耶基(Uyeki) 添加时间 2012/1/17 点击次数 7142

随着2009 H1N1大流行的持续,许多临床医师正在为流感病人提供治疗。以前,虽然有人建议使用抗病毒治疗1,2,但临床医师不一定总是给因季节性流感住院的病人开具抗病毒药物的处方,这也许是他们认为抗病毒治疗的益处有限。 

  在无并发症的季节性流感门诊病人中进行的对照试验报告,与安慰剂相比,在发病48小时内开始抗病毒治疗,患者的病程大约缩短1天,而且病情严重度也降低。然而,来自观察性研究的证据证实,在因患2009大流行甲型流感(H1N1)而住院的病人中,神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦或扎那米韦)在减少并发症(包括死亡)方面有益。 

  2009 H1N1病毒对神经氨酸酶抑制剂[奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦(peramivir)]敏感,但对金刚烷类(金刚烷胺、金刚乙胺)耐药。因此,神经氨酸酶抑制剂被建议用于2009 H1N1(感染)的抗病毒治疗3,4。治疗期间和治疗后出现的奥司他韦耐药性2009 H1N1病毒,很少得到确认5,6。由奥司他韦耐药病毒(有神经氨酸酶H275Y 突变)引起感染的病人,应接受扎那米韦治疗5,6。 

  目前还没有人对住院流感病人的神经氨酸酶抑制剂治疗进行过随机试验。然而,3项观察性研究提示,给季节性流感住院病人使用奥司他韦治疗,有可能降低死亡率。 

  一项在季节性流感住院病人中进行的前瞻性加拿大研究中(N=327,平均年龄77岁),71%的病人在发病后>48小时开始奥司他韦治疗,与未经治疗的患者相比,奥司他韦治疗与住院后15天内的死亡危险下降显著相关[比值比(OR)为0.21,P=0.03] 7。 

  一项对香港季节性流感住院病人研究(N=356,平均年龄为70.2岁)的亚组分析显示,与未接受治疗的患者相比,在发病后96小时内开始奥司他韦治疗与死亡率下降独立相关(OR为0.26,P=0.001)8。 

  一项对泰国季节性流感住院病人进行的回顾性图表分析(N=445,平均年龄为22岁,其中包括35%经X线片检查证实有肺炎的病例)报告,与未经治疗的病人相比,任何奥司他韦治疗都与患者的生存显著相关(OR为0.11,95%CI为0.04 ~ 0.30)9。 

  来自美国和墨西哥的观察性数据提示,给因患2009 H1N1而住院的病人进行神经氨酸酶抑制剂(主要为奥司他韦)治疗,有可能减轻疾病严重度和降低死亡率。与较晚开始治疗相比,在症状发作后2天内开始神经氨酸酶抑制剂治疗,与2009 H1N1住院病人(N=272,年龄中位数为21岁)入住ICU的危险或死亡危险较低显著相关(P <0.05)10。在因患 2009 H1N1而入住ICU的病人(N=58,年龄中位数为44岁)中,生存者比非生存者更可能接受过神经氨酸酶抑制剂的治疗(OR为8.5,P=0.04)11。 

  虽然大多数2009 H1N1住院病人(包括危重病人)都已接受了口服奥司他韦治疗,但肠外给药的神经氨酸酶抑制剂(帕拉米韦12,13、扎那米韦14)可能对某些病人有益13。一些2009 H1N1的危重症患者已经接受了2倍于标准疗程(5天)的治疗,而有些病人接受了较大剂量的奥司他韦治疗1。 

  目前还没有在2009 H1N1住院病人中,对口服或静脉用奥司他韦、吸入性或静脉用扎那米韦、静脉用帕拉米韦或与其他抗病毒药物联合治疗,进行过头对头的临床试验,以便为临床医师提供信息,但可能有些临床试验正在招募病人15。目前迫切需要更多有关临床、病毒学、开始治疗时间和药代动力学的研究,以评估神经氨酸酶抑制剂的疗效,提供有关给药剂量和疗程的信息,以及提供有关2009 H1N1住院病人的最佳临床管理信息。 

  综上所述,虽然数据有限,但观察性研究的结果都指向同一方向,提示对于流感住院病人以及发病后>48小时就诊的病人,早期进行神经氨酸酶抑制剂治疗有益。在社区中出现2009大流行甲型流感(H1N1)病毒活动的情况下,对于任何有可疑流感表现(例如急性呼吸系统疾病、慢性病的急性发作或其他并发症)或确诊流感的住院病人,除了因怀疑并存细菌性感染适合启动抗生素治疗以外,还应尽快开始经验性神经氨酸酶抑制剂治疗。 

  (2009年11月18日在线发表,详情请登录http://content.nejm.org

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